Когнитивная терапия
Когнитивная терапия
Согласно концепции А. Бека (A. Beck) [7, 8, 9, 10], когнитивный компонент в виде нарушенного мышления оказывает глубокое влияние на эмоциональные и поведенческие составные различных психических нарушений, прежде всего депрессивного синдрома. Позитивное воздействие на нарушенный мыслительный процесс приводит к значительному улучшению состояния [7]. В настоящее время когнитивная терапия применяется при различных личностных расстройствах.
Когнитивная терапия фокусируется на том, что происходит «здесь и сейчас» и, в отличие от психоаналитической терапии, уделяет мало внимания детскому периоду. Основное внимание обращено на выяснение характера мышления и чувств пациента/пациентки во время сеансов терапии и между ними. Бессознательные факторы не анализируются. Пациенты/пациентки обучаются ряду упражнений, которые они должны совершать в виде домашнего задания в промежутках между сеансами терапии.
В когнитивной терапии основное внимание концентрируется на сознательных внутренних переживаниях, здесь учитываются мысли, чувства, желания, мечты, «сны наяву», оценки, содержания отношений. Главная цель состоит в изменении дезадаптивных моделей мышления.
В качестве базисной предпосылки используется представление о том, что в структуре депрессии присутствует нарушение мышления, и что оно может занимать центральное место, а не являться просто вторичным, вытекающим из аффективного состояния. Для этого нарушения характерно, например, чрезмерно конкретное мышление, мышление по формуле «все или ничего» с акцентом на восприятие мира исключительно в черных тонах.
Когнитивная терапия исходит из предпосылки, что человек постоянно оценивает ситуацию автоматически, и что возникающая в результате реакция может быть по-разному ею/им интерпретирована. Так, например, нарушение специалистом психоаналитических рамок в виде сокращения времени сеанса может быть интерпретировано пациентом/пациенткой как пренебрежительное отношение, незаинтересованность или как признак чрезвычайной занятости специалиста или даже как свидетельство его/ее высокой квалификации, способности быстро разобраться в психическом состоянии. Интерпретация ситуации, таким образом, может оказаться правильной, частично правильной, или неправильной. В последнем варианте существует большая вероятность, что последующее поведение пациентки/пациента окажется дисфункциональным.
Каждый человек интерпретирует события на основе опыта предшествующей жизни. На это влияют приобретенные ранее убеждения, установки, привычные схемы, тактики и стратегии поведения. Многие способы реагирования находятся в пресознании в неактивном, «дремлющем» виде, но они автоматически включаются при встрече с соответствующим стимулом. Когнитивное нарушение характеризуется ошибочными умозаключениями, которые, в свою очередь, усиливают воздействие ранее сформулированных убеждений, что в еще большей степени приводит к отрыву от реальности.
В соответствии с когнитивной моделью автоматические мысли индивидуума очерчивают его/ее эмоциональные реакции на ситуацию. В то же время, ряд исследований показывает, что аффекты, в свою очередь, влияют на когниции [42]. Показано, что даже мягкое депрессивное настроение влияет на когнитивные процессы восприятия и поведения конгруэнтным с депрессией образом [52]. Таким образом, имеет место порочный круг: отрицательные автоматические мысли вызывают депрессивное настроение, а депрессивное настроение «направляет» когницию в конгруэнтное депрессии русло.
При проведении когнитивной терапии следует учитывать, что каждый человек проявляет отчетливую тенденцию интерпретировать свои переживания и оценки конкретной ситуации, находясь под влиянием сформировавшихся ранее подходов и убеждений. Здесь всегда имеет значение, например, выраженность ассертивности, уступчивости, подчиняемости, открытой или скрытой агрессивности. Бессознательные «дремлющие» прототипы этих моделей мышления и поведения автоматически оживают под воздействием определенных внешних ситуаций и приводят во многом к предопределенным типам реакций.
Ситуации могут быть также неправильно интерпретированы в связи с рядом когнитивных нарушений, отражающих непосредственно ошибки в логических рассуждениях. Наиболее распространенные из них включают:
1. Максималистское (дихотомическое) мышление в рамках формул «все или ничего», «черное или белое», «исключительно хорошо или исключительно плохо».
2. Сверхгенерализация, выражающаяся в восприятии отдельного события как характерного для жизни в целом, а не как одного из многих.
3. Персонализация, заключающаяся в представлении, что ты являешься причиной какого-то события, в то время как в действительности оно обусловлено другими причинами, типа «У моей знакомой сегодня плохое настроение, это связано с тем, что я ее чем-то расстроил». То, что ее плохое настроение может быть вызвано множеством других причин, во внимание не принимается.
4. Этикетирование, выражающееся в «наклеивании» на себя общей этикетки, например, на основе какой-то частной ошибки: «Я неудачник, ни к чему не пригодный человек».
5. «Чтение мыслей», характеризующееся основанном на ложной эмпатии заключении о том, что заинтересованное лицо/лица отрицательно оценивают пациента/пациентку и соответственно реагируют. Например, убежденность в том, что «они считают меня слабоумной», при отсутствии каких-либо видимых признаков, отражающих такое отношение.
Подобные нарушения мышления фиксируются в психике и оказывают постоянное влияние на эмоциональную сферу в виде одного из элементов порочного круга, усиливая отрицательные чувства. При этом очень важно понимать воздействие самих отрицательных чувств на когнитивную сферу.
Тем не менее при признании «первичности» эмоционального расстройства нельзя сбрасывать со счетов «вторичное» влияние нарушенных когниций на эмоциональную сферу. В рамках модели Дж. Претцера [42] автоматически воздействующие мысли провоцируют депрессивное настроение, а депрессивное настроение направляет мышление в депрессивное русло, что создает самоподдерживающийся цикл, в котором депрессивное настроение увеличивает вероятность автоматического появления отрицательных мыслей. Они, в свою очередь, усиливают депрессивное настроение, которое определяет направленность мышления.
Когнитивная терапия ставит своей задачей разрушение этого порочного круга. Мышление здесь расценивается в качестве важной составной части круга, она определяет восприятие индивидуумом реальности и его/ее реагирование на происходящие события.
Мышление в то же время не считается первопричиной психопатологического состояния. Когнитивная терапия не является исключительно когнитивной, она учитывает взаимодействие между мышлением, аффектом и поведением. Во главу угла ставится положение о том, что индивидуум имеет внутренние установки и убеждения, которые строятся с помощью нарушенной мыслительной функции. Эти неправильные умозаключения очерчивают восприятие реальности в определенном плане. Односторонняя интерпретация фактов и событий, поведения других людей приводит к соответствующим реакциям окружающих, провоцирует отрицательное их содержание, «подтверждая» правильность исходной установки пациентки/пациента.
Когнитивная терапия была предложена как метод воздействия на депрессивные состояния А. Бек и соавт. [8]. Тем не менее модель может быть использована и при терапии личностных расстройств, при акцентуации внимания на факте, что воздействие порочного круга не исчерпывается конкретными ситуациями, а может распространяться на длительный жизненный период, становиться преобладающей моделью отношений к себе и к окружающему миру.
В целом, когнитивная модель психических нарушений принимает во внимание, прежде всего, дисфункциональные автоматически возникающие мысли, установки и убеждения, а также дисфункциональное межличностное поведение. Все это становится мишенью вмешательства. Начальная цель когнитивной терапии — прерывание порочного круга, который действует как самозапускающаяся система, увеличивающая количество проблем. Прерывание порочного круга может быть достигнуто воздействием на его различные фрагменты. Для уменьшения риска рецидивов представляется важным насколько возможно исключить факторы, предрасполагающие к возникновению проблем, а также обучить пациента/пациентку адекватным способам справляться с трудными для них ситуациями.
Одной из составляющих когнитивной терапии является стимуляция процесса, называемого «направленным открытием». Специалист направляет пациента/пациентку, задавая вопросы, выясняя важные элементы проблемной ситуации. Происходит взаимное исследование возможных решений, составление плана действий и, наконец, использование его в конкретных целях. Направленное открытие характеризуется тем, что пациент/пациентка максимально вовлекаются в анализ проблем и их решений. У нее/него не должно возникать чувство пассивности, чувство навязывания специалистом своих взглядов и подходов. Происходит обучение способам поведения как в конкретной «сегодняшней» ситуации, так и использование приобретённых навыков в будущем.
Одной из важных первичных интервенций в когнитивной терапии является помощь в идентификации конкретных автоматических мыслей, возникающих в проблемных ситуациях. Кроме того, пациенты обучаются распознавать те отрицательные эффекты, которые возникают в связи с этими автоматическими мыслями. Пациенты «насыщаются» информацией, которая помогает им все более четко осознавать, что они находятся во власти негативного видения себя и окружающей реальности, что отрицательные мысли, установки и убеждения стали их жизненным кредо, что они спонтанно возникают в трудных ситуациях, молниеносно овладевая ими. Здесь важна не только текущая идентификация автоматически возникающих негативных мыслей, но и стимуляция воспоминаний из прошлого опыта, когда эти явления предопределяли неадекватное поведение. Пациенты, таким образом, обучаются необходимым навыкам самостоятельного мониторинга своего психического состояния (Self-Monitoring).
Происходит обучение формированию альтернативных деструктивному поведению подходов, что называют обучением «рациональным ответам». Пациенты приобретают навыки критического отношения к негативным автоматическим мыслям и установкам, способам сопротивления и формулирования альтернативных точек зрения [20].
Особое значение при когнитивной терапии личностных расстройств уделяется изменению межличностного поведения пациентов в ситуациях реальной жизни. Их обучают пониманию возможности и необходимости избегания ряда драматических межличностных проблем, наряду с изменением их привычного деструктивного мышления и негативных чувств.
Современные исследования обнаруживают, что неправильные убеждения, нарушения мышления имеют значение при каждом личностном расстройстве. Это относится, в частности, к пограничному [3], зависимому, обсессивно-компульсивному, параноидному, избегания и другим личностным расстройствам [10].
Когнитивная терапия личностных расстройств представляется более сложной, чем терапия депрессий, аддиктивных и других расстройств первой оси. Необходимо установление длительных и прочных отношений доверия и открытости между терапевтом и клиентом. Терапевтический подход, лежащий в основе терапии, А. Бек и соавт. [8] называют «коллаборативным эмпиризмом». В рамках коллаборативного эмпиризма терапевт помогает пациентке/пациенту идентифицировать факторы, создающие проблемы, оценить валидность мыслей, убеждений, установок, которыми они пользуются в жизни, осознать необходимость изменения поведения и мышления. Активное сотрудничество в рамках терапевтических взаимоотношений между специалистом и пациентом особенно важно при лечении личностных расстройств, что определяет важность установления прочного терапевтического союза, на основе которого будет возможно проводить анализ конкретных жизненных ситуаций и используемых пациентом/пациенткой тактик и стратегий поведения.
Процесс установления коллаборативных отношений при личностных расстройствах происходит с трудом, т. к. пациенты обычно испытывают недостаток основного доверия (по К. Хорни), что мешает им раскрывать содержание своих мыслей и чувств. Они переносят на терапевта отрицательную модель отношений, сформировавшуюся на основании прежнего общения с другими людьми. Эта сторона процесса должна учитываться и даже заранее оговариваться. К возможному нарушению контакта во время терапии не следует относиться драматически. Необходимо стремиться разобраться в причинах неудачи и найти подходящие для пациентов интерпретации [37].
В начале когнитивной терапии целесообразно установить мотивацию/мотивации пациента/пациентки добиться чего-то, разрешить одну из многих проблем. Найденная мотивация может носить периферический, а не центральный характер, но на нее можно обоюдно опереться в работе в этом направлении. Успех в проведении терапии такого содержания значительно стимулирует пациентов, повышает их доверие к терапевту, что позволяет расширить поставленные задачи и постепенно выйти на центральные, наиболее актуальные для пациентов/пациенток, проблемы. Пациенту/пациентке очень важно чувствовать, что они активно участвуют в терапевтическом процессе, что их участие получает положительную оценку и вызывает уважение к ним терапевта. Опыт показывает, что психотерапевтическая работа в случаях личностных расстройств трудоёмка, требует терпения и больших затрат времени.
Современная когнитивная терапия предполагает выполнение пациентами «домашних заданий». Устанавливается, что лица, активно участвующие в самостоятельной работе в промежутках между сеансами психотерапии, достигают значительно большего эффекта, по сравнению с теми, кто пассивно ожидает следующей встречи с терапевтом. В межсессионное время пациенты имеют возможность заниматься самоанализом, сравнивать свое состояние в различные периоды, оценивать изменения, происходящие с начала терапии. В ходе самостоятельной работы могут формироваться новые когниции, возникать переоценки прежних убеждений, в том числе несогласия с терапевтом по различным конкретным вопросам. Такой процесс объективно полезен, т. к. способствует идентификации факторов, блокирующих дальнейший процесс в терапии [9].
В заключение, нужно отметить, что к настоящему времени накоплены данные об эффективности когнитивной терапии при разных формах личностных расстройств. Прежде всего, речь идет о самой валидности когнитивной концептуации личностных расстройств. Подтверждается значение сформировавшихся убеждений, мыслительных формул, их значение для ПЛР [3], а также расстройства избегания, зависимого, обсессивно-компульсивного, нарциссического и параноидного [10].
Что касается более объективизируемых данных об эффективности когнитивно-поведенчесской терапии при отдельных личностных расстройствах, то исследования с контролируемым исходом проводились при антисоциальном расстройстве, расстройстве избегания, пограничном расстройстве.
Г. Вуди (G. Woody) и соавт. [53] обнаружили, что лица с антисоциальным личностным расстройством, являющиеся одновременно аддиктами и страдающие большой депрессией положительно реагировали на когнитивную и поддерживающую психотерапию. Улучшение касалось 11 из 22 пациентов и включало психиатрические симптомы, злоупотребление препаратами, трудоустройство и нелегальные виды деятельности. Пациенты с признаками антисоциального расстройства без признаков большой депрессии проявляли улучшение только по 3 из 22 признаков. Полученные результаты сохранялись в течение 7 месяцев наблюдения.
A. Стравински (A. Stravinsky), Дж. Маркс (J. Marks), В. Юли (W. Yule) [49] показали, что когнитивная терапия в сочетании с кратковременным обучением социальным навыкам была эффективна при личностном расстройстве избегания: имело место снижение социальной тревоги, учащение социальных контактов и активностей.
М. Лайнехэн и соавт. [27, 28] продемонстрировали эффективность одногодичной когнитивно-поведенческой терапии при пограничном личностном расстройстве, включая уменьшение суицидального риска.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.