Транзиторные синдромы при церебрально — органических заболеваниях

Транзиторные синдромы при церебрально — органических заболеваниях

Под транзиторными синдромами мы понимаем кратковременные реакции, не проторяющие путь более тяжелым синдромам и не снижающим уровень личности.

Транзиторные синдромы при церебрально-органических заболеваниях полностью укладываются в клинику экзогенно-органических типов реакций, описанных Бонгеффером. Он заметил, что многообразию повреждающих факторов сопутствует относительно небольшое количество ответных реакций: оглушенность, делирий, галлюциноз, аменция, эпилептиформное возбуждение. За прошедшие с тех пор годы, были уточнены типы экзогенных реакций. Последние исследования показали, что эпилептиформное возбуждение есть ни что иное, как эквивалент эпилептиформного припадка, а он, в свою очередь, всею лишь вариант комы (гиперкинетическая кома). Еще Е. Блейлер, рассматривая признаки аменции, показал, что они полностью соответствуют признакам сопора или оглушенности, а значит, нет необходимости вводить дополнительное понятие, и одно и то же состояние называть разными именами. Кстати, понятие аменция из психиатрической практики, практически исчезло, сохранилось только в рамках ургентных состояний соматических больных. Наконец, при внимательном исследовании признаков экзогенного галлюциноза можно видеть все признаки делирия, в том числе и признаки расстройства сознания. А значит, эти состояния можно обозначить как делирий, при котором на авансцену выступают галлюцинаторные расстройства, хотя они и не являются ведущими в клинической картине синдрома. Таким образом, из пяти форм реагирования на экзогенные вредности сохранилось только три, к которым мы прибавляем еще и дисфорию, как начальный этап расстройства сознания. В дидактических целях их можно выстроить в порядке тяжести проявлений: дисфория — делирий — сопор — кома.

Итак, первой в ряду стоит дисфория, т. е. дисфорический синдром. Многие исследователи переводят латинский термин дисфория на русский язык, как «плохое настроение», «расстроенное настроение», «тревожно-злобный аффект», и в своем описании психопатологических проявлений, наблюдаемых при дисфории, на этом практически останавливаются. По нашему мнению, это отражает только одну грань богатого проявлениями синдрома. Во-первых, к дисфориям необходимо отнести состояния, находящиеся между двух полюсов: от печали, уныния, классической тоски с тревогой или злобностью до легкой эйфории, застойной, напряженной веселости, не зависящей от окружающей обстановки. Т. о., в рамках дисфории следует рассматривать расстройства настроения как со знаком «минус» (собственно дисфории) так и эйфории (дисфории со знаком «плюс»). Необходимо отметить, что дисфорические расстройства настроения отличаются от депрессий и маний своей относительной кратковременностью и приступообразностью, внезапно начинаются и столь же внезапно заканчиваются, т. е. носят характер пароксизма. Особенно это хорошо видно при эпилепсии, где дисфории просто называют эквивалентом припадка.

Как всякие расстройства настроения, дисфории, в зависимости от знака, сопровождаются идеаторными и моторными расстройствами, хотя они и не столь отчетливо видны, как в классической депрессии и мании. Идеаторные расстройства чаще всего выступают в виде застойности мышления, его тугоподвижности и кататимности. Интересно отметить, что кататимность наблюдается и в рамках дисфории со знаком «плюс». Но любая кататимность есть ни что иное, как сужение сознания. Таким образом, при дисфории окружающее осмысливается медленно, с трудом, да еще и односторонне. Но ведь тогда этот признак, хотя и с определенным допущением, можно расценивать как отсутствие адекватных синтетических возможностей.

Можно отметить еще один признак, весьма характерный для дисфории, а именно: события, которые не затрагивают кататимных переживаний, как правило, не сохраняются в памяти или воспоминания о них весьма неотчетливы, фрагментарны. Значит — страдает мнезис.

Наконец, у больного, находящегося в дисфории, значительно изменяется восприятие течения времени. В эйфории время скоротечно, незаметно (не потому ли алкоголики говорят, что они «убивают время»). В собственно дисфории (дисфории со знаком «минус»), напротив появляется ощущение, что время как бы «остановилось» или «слишком тянется». А ведь эти симптомы можно рассматривать и как первые признаки расстройства ориентировки во времени.

Если суммировать всё выше сказанное, то дисфорию можно рассматривать не только и не столько как расстройство настроения, сколько как расстройство сознания, на самом начальном этапе, так сказать, в зачаточном состоянии. Напомню, что К. Ясперс говорил о четырех обязательных признаках расстройства сознания:

• отрешенность (в нашем случае невозможность достаточно полно воспринимать окружающее вне кататимности мышления);

• расстройство мышления (при дисфории оно застреваемо и малопродуктивно);

• дезориентировка (мы отчетливо наблюдаем дезориентировку во времени);

• амнезия (плохое запоминание событий, не затронутых кататимностью мышления).

Таким образом, все признаки расстройства сознания в их зачаточном состоянии можно наблюдать в рамках дисфории, а тогда её, по-видимому, необходимо рассматривать как эквивалент обнубиляции (легкой степени оглушенности), и именно эти признаки наиболее существенны в рассматриваемом синдроме.

Как уже упоминалось, при дисфориях страдает и моторика, но эти расстройства весьма отличны от подобных при депрессиях и маниях. В депрессии, как известно, преобладает заторможенность физическая, при дисфории со знаком «минус» мы наблюдаем физическую расторможенность, готовность к мгновенному мышечному реагированию, иногда удивительную моторную ловкость, которой больной вне болезни не обладал. При маниакальных состояниях преобладает моторная расторможенность, в эйфории же мы сплошь и рядом наблюдаем замедленность, вялость, дискоординацию движений (достаточно вспомнить пьяного человека).

Но и эти признаки не ограничивают клинику дисфорического синдрома. Одним из его компонентов нужно отметить расстройство восприятия, чаще выступающее в виде повышения или понижения его порога. При собственно дисфории мы наблюдаем резкое снижение порога восприятия, т. е. гиперпатию, при эйфории — повышение порога восприятия и гипопатию.

Наиболее ярко гиперпатию нам демонстрирует больные бешенством или столбняком, но она присутствует в той или иной степени выраженности при всех экзогенно-органических заболеваниях. Незначительный шелест воспринимается как скрежет, грохот, свет обычной электрической лампочки — ослепляет, легкое прикосновение, и просто дуновение воздуха вызывает сильное болевое ощущение и т. д. Даже деятельность внутренних органов, в норме нами не ощущаемая, отчетливо воспринимается больными, тревожит, и вызывает дискомфорт и ипохондрические переживания. Особенно частым и наглядным примером может служить алкогольная абстиненция, дисфория со знаком «минус». Эти больные вздрагивают от малейшего звука, включенного света, прикосновения, при этом становятся тревожными, напряженными, иногда злобными и агрессивными. Интересно отметить, что именно в абстиненции больные алкоголизмом нередко становятся ипохондричными из-за гиперпатических ощущений, идущих от внутренних органов, хотя вообще-то им это не свойственно.

Гиперестезии в сочетании с тревогой являются отличной почвой для иллюзорного восприятия мира, особенно в условиях информационной депривации. И эти симптомы достаточно часто наблюдаются при дисфориях в виде гипногагических или гипнопомпических иллюзий. Эскироль дал следующее определение иллюзиям: иллюзии или ложные восприятия — это состояния, при которых действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в искаженном виде. Любое восприятие не является фотографированием окружающего, это всегда творческая переработка, зависящая от опыта и установок личности, ожидаемого действия или события. И тогда на фоне тревоги становится понятным восприятие, например, висящего пальто, как присутствия человека, неопределенный шум за окном, — как гром, выстрелы, призыв о помощи и т. д. Как уже говорилось, иллюзии при дисфориях наблюдаются чаще всего в просоночном состоянии, при значительной информационной депривации.

К иллюзиям можно отнести и парейдолии, достаточно частое явление при энцефалитах и интоксикациях. Особенность парейдолий заключается в том, что больные видят в рисунке обоев, трещинах на потолке или в очертаниях облаков фигуры, пейзажи, устрашающие картины. Говоря об иллюзиях, в частности о парейдолиях, нельзя не отметить тот факт, что они могут наблюдаться и у вполне здорового человека, особенно с большой фантазией, и сами по себе не говорят о психопатологическом симптоме. Только в сочетании с другими признаками болезни их можно считать проявлениями патологии восприятия.

По мнению В. А. Гиляровского, к иллюзиям близки и, так называемые, психосенсорные расстройства, часто наблюдаемые в просоночном состоянии при дисфориях, и тоже носят характер гипногагических и гипнопомпических нарушений восприятия. Обычно они предстают в виде искажения величины или формы окружающих предметов — метаморфопсии. Это может быть неестественное уменьшение предметов — микропсии, больные говорят, что все удалилось, стало маленьким, будто они смотрят в перевернутый бинокль. Либо чрезмерное увеличение размеров окружающего — макропсии, когда у больных возникает ощущение, будто предмет стал неестественно огромным, простыня неимоверной толщины, обычный стол занимает все зрительное пространство и т. д. Либо искажение пропорций предметов — дисмегалопсии, когда стена кажется наклонной и готова упасть на больного, очертания шкафа изогнуты и непропорциональны т. п. По-видимому, из-за психосенсорных расстройств некоторые больные в абстиненции боятся переходить улицу — им кажется, что далеко идущий автомобиль уже рядом и вот-вот раздавит его, а противоположная сторона улицы находится вне досягаемости. Подобных примеров можно привести массу.

По психопатологической структуре метаморфопсии близки к аутометаморфопсиям (расстройства схемы тела). Больные жалуются на кратковременные ощущения огромной головы, длинных рук или наоборот уменьшение их размеров и т. п. Они как будто бы очень схожи с деперсонализациями — совсем другим типом психопатологических расстройств. Первые (метаморфопсии и аутометаморфопсии), обычно, кратковременны и приступообразны, тогда как вторые (деперсонализации) — постепенно нарастают и сохраняются достаточно длительное время (состояния). При первых наблюдается симптом пробуждаемости, когда волевая концентрация внимания на предмете или собственном теле, а также сильный раздражитель на время устраняет психосенсорные расстройства, тогда как деперсонализация волевым усилием не устраняется. Наконец, психосенсорные расстройства в рамках дисфории, обычно, носят характер гипнопомпических или гипногагических, в то время, как деперсонализации сохраняются на протяжении всего дня, и лишь ненадолго больные, чем-нибудь увлеченные, могут о них забыть. Ко всем психосенсорным расстройствам, как только они исчезают, у больных возникает критическое отношение и, в дальнейшем, они воспринимаются ими как, безусловно, болезненные явления.

Если при собственно дисфории (дисфория со знаком «минус»), мы наблюдаем гиперестезию и гиперпатию, то в дисфории со знаком «плюс» (эйфории) наблюдается обратное явление — значительное повышение порога восприятия и гипопатия. Вспомним опьянение — ведь именно тогда больные, бравируя, могут тушить сигарету о ладонь, почти не ощущая боли, хотя и получают при этом значительные ожоги. Именно в опьянении человек говорит очень громко, иначе не слышит самого себя (войдите в ресторан и прислушайтесь, как говорят между собой пьяные, они кричат друг другу). На эффекте гипопатии основывается любая наркотизация, по-видимому, многие эйфоризирующие средства оказывают обезболивающее действие. Характерны для эйфории и всевозможные иллюзии, однако, в связи с положительным аффектом, они редко воспринимаются как болезненные, более того, могут служить предлогом для повторной, наркотизации.

Еще одним достаточно обязательным признаком дисфории необходимо признать расстройство сна. Чаще всего это проявляется в невозможности заснуть даже при выраженной сонливости. Больные жалуются, что им мешают заснуть посторонние звуки, смятые простыни, сквозняки, свет, т. е. имеют место гиперпатия и гиперестезия. Одновременно, как правило, усиливается тревога, появляются иллюзорные расстройства восприятия. Если же сон все-таки наступает, то отличается поверхностью и сопровождается, как упоминалось ранее, гипногагическими или гипнопомпичсскими иллюзиями или галлюцинациями (на них остановимся подробнее, описывая делириозный синдром), или тревожными, устрашающими сновидениями, от которых больные просыпаются в страхе, не сразу ориентируясь в окружающей среде.

Если говорить о нарушениях сна при дисфориях со знаком «плюс», то здесь напротив отмечается повышенная сонливость и чрезвычайно глубокий сон, что, по-видимому, теснейшим образом связано с резким повышением порога восприятия. Как вы, наверное, знаете, пьяный может спать при свете, в шумном помещении, а то и на улице под грохот машин и трамваев, часто в очень неудобном положении. Правда, такой сон всегда надо отличать от сопора.

Следующим структурным элементом дисфории является симпатикотонический (симпато-адреналовый) синдром, который является обязательным компонентом как для дисфории со знаком «минус», так и для дисфории со знаком «плюс», естественно, с некоторыми вариациями. Любая дисфория есть ни что иное, как стресс и проявляется повышением артериального давления, температуры тела, учащением пульса, расширением или сужением зрачков, сухостью слизистых значительным снижением секреции желез желудочно-кишечного тракта и т. д. Напоминаю эти признаки, т. к. в лечении этот факт многие врачи не учитывают, назначая лекарства перорально, а которые просто не усваиваются. Не учитывается и возможность перехода симпатикотонического синдрома в ваготонический (вагоинсулярный) с резким утяжелением состояния. Лечение больных в этих случаях психотропными средствами (почти все ваготоники) может привести к летальному исходу. Кроме того, если мы признаём дисфорию в качестве начального этапа расстройства сознания, то лечение требует ургентных мероприятий.

Итак, можно утверждать, что главными структурными элементами дисфории являются признаки расстройства сознания. Все остальные симптомы, в том числе и расстройства настроения, по-видимому, можно отнести к факультативным, встречаемым не при всякой дисфории. И последнее замечание: дисфория содержит в себе все признаки грядущего слабоумия. Растормаживаются филогенетически древние эмоции (страх, тревога, гневливость), страдают мнестические способности личности, вследствие чего, нарушается ситуационный контроль, замедлено, а часто и неадекватно, осмысливается окружающая ситуация. Все эти признаки свойственны снижению уровня личности по экзогенно-органическому типу.

Следующим по тяжести синдромом является делириозный синдром. Это не значит, что каждая дисфория перейдет в делирий, более того, абсолютное большинство дисфорий разрешается благополучно, но каждому делирию, как правило, предшествует дисфорический транзиторный синдром. Правда, надо учитывать и другую возможность — обратное развитие синдромов, когда развившаяся кома последовательно сменяется сопором, а тот, в свою очередь, делирием. Такой синдромотаксис считается менее благоприятным.

Делириозный синдром, по большей части, постепенно формируется на основе дисфории и, значит, несет в себе все ее структурные элементы, естественно, в несколько измененном, усиленном или ослабленном виде.

Главным в клинической картине делирия будет отчетливое нарастание признаков помрачения сознания, они, в первую очередь, и бросаются в глаза исследователю. Если в дисфории наблюдается лишь легкая дезориентировка во времени (замедленное течение времени), то в делирии она уже весьма отчетлива, из памяти больного выпадают предшествующие сутки, и он живет в прошедшем времени. Часто пациент не ориентируется и в окружающем, принимая больничную обстановку за домашнюю или рабочую, нередко не узнает даже родственников и близких. Т. е. на первый план выступает нарушение аллопсихической ориентировки (в месте и времени), в то же время, аутопсихическая ориентировка сохраняется достаточно долго.

Следующим структурным элементом нарушения сознания в рамках делирия будут мнестические расстройства, затрагивающие все виды памяти (ретроградная, антероградная, репарационная амнезии). Клиническая картина делирия напоминает Корсаковский психоз, недаром Бонгеффер называл делирий острым Корсаковским синдромом, а Корсаковский психоз — хроническим делирием. Действительно, наши больные мгновенно все забывают, они не в состоянии запомнить ни обещания, ни события с ними происходящие. По моему мнению, это кардинальный признак, без которого нет делирия.

Речь больных в делирии может быть и ускоренной, но она фрагментарна, уплощена, примитивна, столь же примитивно и все мышление, пациенты не могут осмыслить и решить элементарные логические задачи, которые жизнь ставит перед ними. Нарушаются как аналитические, так и синтетические способности личности. Т. о., при делирии имеет место расстройство мышления, в виде инкогерренции.

Наконец, налицо и признаки отрешенности. Внимание больных крайне неустойчиво, зафиксировать его на каком-то событии больному бывает очень трудно, а если и удается, то лишь на короткий отрезок времени. Большую часть времени пациент как бы погружен в себя, свои переживания, если они у него есть. Отрешенность в делирии то заполнена галлюцинаторными переживаниями, то люцидна.

Т. о., ведущим в клинической картине делирия является нарушение сознания, а само делириозное помрачение сознания является ургентным состоянием.

Нарушения аллопсихической ориентировки и грубые мнестические расстройства способствуют формированию иллюзий и галлюцинаций памяти (псевдореминисценций и конфабуляций). Вот почему, вопреки очевидному, больные могут утверждать, что они находятся на работе или дома, в больных и персонале видят сослуживцев или близких людей. Иногда больные воспринимают окружающую обстановку как угрожающую их благополучию, физическому здоровью, полны нестойкими, быстро меняющими фабулу идеями преследования, стремятся куда-то бежать, отчаянно сопротивляются проведению медицинских мероприятий. Отсутствие сколько-нибудь стойкой фабулы, т. е. бреда, обусловлено инкогерренцией, неустойчивостью внимания, фиксационной амнезией.

В моторной сфере преобладает двигательная расторможенность, возбуждение, суетливость, бесцельная деятельность, оживленная жестикуляция и мимика, по большей части, отражающие галлюцинаторные переживания. Больной дрожит и производит очень много непроизвольных гиперкинетических движений, у него всегда обнаруживаются примитивные, филогенетически древние защитные реакции. Утрата же предметных, защитно-оборонительных реакций — грозный признак перерастания делирия в сопор.

Так же, как и в дисфориях, в делирии возможны разнообразные иллюзии, но здесь они наблюдаются не только в просоночном состоянии (о них говорилось выше). Вместе с тем нередки кинестетические расстройства: больному кажется, что почва уходит из-под ног, как палуба корабля в шторм. При попытке взять какой-либо предмет или поставить его на определенное место он часто промахивается. Временами у него появляются ощущения, что окружающие предметы наклонны, шатаются, вот-вот готовы упасть, все вокруг нестойко, колеблется, не дает опоры. По-видимому, эти состояния близки к психосенсорным расстройствам.

Усиливаются и эмоциональные расстройства, но если в дисфории они являются наиболее яркими проявлениями синдрома, то в делирии становятся как бы естественным аккомпанементом псевдореминисценций, конфабуляций или галлюцинаторных переживаний. Чаще аффект отличается тревожной напряженностью, страхом, сменяющимся то слезливостью, то вспышками необузданного гнева. Как и все психопатологические проявления в делирии, аффект отличается нестойкостью, лабильностью. Значительно реже наблюдаются положительные эмоциональные реакции: беспричинная радость, экстаз, довольство. Такие состояния обычны для наркотического или акрихинового психозов.

Если в дисфории, при нарастании расстройства сознания, иллюзии как бы перерастают в гипногагические галлюцинации, то в делирии. — Т. к. галлюцинации являются хотя и не самым важным, но одним из наиболее ярких симптомокомплексов в рамках делириозного помрачения сознания, на их характеристике стоит остановиться подробнее.

Галлюцинации — это яркие представления, получившие для больного силу и значение восприятия. Основные особенности истинных галлюцинаций заключаются в том, что они носят вполне материальный характер, обладают внешней проекцией, что не позволяет пациенту сомневаться в их реальности, они совершенно очевидны для пациента, как для нас окружающие предметы и люди. По мнению Гольдштейна — это чувственные переживания прежних восприятий без наличия соответствующих и новых внешних раздражителей. Конечно, галлюцинаторный образ может быть достаточно причудливым, никогда не воспринимаемым ранее больным, но надо учесть, что всякое восприятие, а тем более репродукция является творческим процессом, а значит, воспринимаемый образ может воспроизводиться в весьма необычном виде.

Несколько слов о предполагаемой причине восприятий без объекта, т. е. о причине галлюцинаций. Последние работы, посвященные депривационному синдрому, свидетельствуют о том, что анализаторы, лишенные привычного раздражителя, начинают работать, перевозбуждаясь, и в отсутствии истинных восприятий викарно замещают их мнимыми, т. е. галлюцинациями. Это положение подтверждали воспоминания «робинзонов» (Ален Бамбар испытал в океане ночью слуховой эйдетический галлюциноз), и физиологические опыты с искусственной депривацией, получает оно подтверждение и в клинике. Достаточно вспомнить галлюцинаторные расстройства у глухих и слепых (галлюцинации Шарля Боне). При помрачении сознания всегда страдает порог восприятия, и можно предположить, что в тех случаях, когда порог восприятия резко повышен, имеет место информационная депривация. Она (информационная депривация) способствует перевозбуждению зрительного, тактильного или слухового анализатора, а те викарно формируют галлюцинаторные представления. Повторяю, высказанную мысль необходимо принять не более, как одну из гипотез. Последнее время, почему-то природе психопатологических симптомов придается мало значения.

В рамках делирия чаще всего наблюдаются зрительные галлюцинации, они отличающиеся большой подвижностью, изменчивостью, и как бы смешаны с психосенсорными расстройствами, все видится в искаженном виде (микропсии, мегалопсии). Наиболее частыми расстройствами восприятия являются истинные галлюцинации в виде колышущейся паутины, ниток, мотков проволоки, насекомых, мышей, крыс, кошек и, по большей части, в уменьшенных размерах. Достаточно часты сочетания зрительных галлюцинаций с тактильными; и тогда больной пытается смахнуть паутину, вытащить изо рта ощущаемые им клубки волос, стряхивает с себя насекомых, червей, бегающих мышей и т. д. Значительно реже наблюдаются слуховые галлюцинации, они, в основном, элементарные: шум, оклик, иногда короткие фразы, односложные приказы. Должно заметить, что появление комментирующих галлюцинаций, двух противоборствующих голосов (одного за больного, другого — против) всегда подозрительно в отношении обострения латентно протекающего эндогенного процесса.

Поведение больных соответствует полностью их галлюцинаторным переживаниям. Однако, т. к. сознание в делирии ундулирует, достаточно часто меняется и поведение. В момент просветления сознания возможны отдельные фрагментарные воспоминания о перенесенных галлюцинациях, конфабуляциях или псевдореминисценциях, они столь же нестойки, как и воспоминания здорового человека о виденных им сновидениях. Отсюда становится понятным, почему больные после перенесенного психоза или ничего не помнят, или имеют место отрывочные, фрагментарные воспоминания, соответствующие моментам прояснения сознания. Возможно, наконец, и такое состояние, при котором сразу после психоза пациенты помнят достаточно полно галлюцинаторные переживания с тем, чтобы через часы или сутки полностью о них забыть. В некоторых учебниках и научных трудах вы можете прочитать рассказы больных, помнящих свои галлюцинаторные переживания, а иногда — и бред. Как расценить такие сообщения? Как нам представляется, здесь большую роль играет псевдология алкоголиков, рисующих фантастические картины на основании отрывочных воспоминаний. Нельзя исключить влияние врача на больного, ведь они крайне внушаемы и легко могут исполнить заказ врача. Ну а если рассказ больного полностью соответствует объективным данным? По-видимому, в таком случае, надо искать другое заболевание, для которого столь свойственны бред и отсутствие мнестических расстройств.

Помрачение сознания в делирии нестойко, оно то просветляется, то углубляется до кратковременных сопорозных состояний. Утяжеляется состояние больного обычно вечером или ночью, утром сознание вновь проясняется до дисфории, появляется выраженная астеническая симптоматика с кратковременным, не освежающим сном, с тем, чтобы к вечеру наросла, утяжелилась дисфория, а затем развился делирий. Длительность делириозного помрачения сознания невелика, весь психоз, обычно, укладывается в одни — трое суток, сменяясь затем выраженной астенией с гиперестетической слабостью и раздражительностью. Реже делирий переходит в кратковременный, преходящий Корсаковский или псевдопаралитический синдромы и совсем редко — в конфабулез. По окончании психоза к пережитому состоянию формируется безусловно критическое отношение, если пациент что-нибудь помнит. Выступать в качестве транзиторного синдрома делирий может только в случаях малой длительности. Чем дольше больной находился в делирии, тем отчетливее видны признаки снижения уровня личности по экзогенно-органическому типу. По-видимому, тому же правилу подчиняется и дисфория, но изменения личности при этом столь незначительны, что их просто трудно зарегистрировать.

Еще несколько слов о клинике делирия. Обращает на себя внимание тот факт, что больные, когда удается достичь с ними контакта, повышенно внушаемы, на чем основаны несколько приемов — тестов: если предложить больному внимательно рассматривать чистый лист бумаги, то по подсказке исследователя он начинает читать, скажем, письмо жены (симптом Рейнхарта), может разговаривать по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга), при надавливании на глазницы оживляются зрительные галлюцинации, содержание которых может изменить экспериментатор (симптом Липмана).

Еще одной важной особенностью делириозного помрачения сознания является симптом пробуждаемости: громкий оклик, обрызгивание холодной водой или обтирание мокрым полотенцем могут привлечь внимание больного, сознание при этом проясняется на очень короткое время.

Делирий, так же как и дисфория, — стрессовое состояние, а значит, сопровождается отчетливыми признаками симпатикотонического симптомокомплекса, который еще более выражен, чем на предыдущем этапе и более грозен. Угрожающим признаком будет его смена ваготоническим синдромом, особенно в связи с имеющимися шаблонами лечения делирия.

Как дисфории со знаком «минус» противостоит дисфория со знаком «плюс» (эйфория, обнубиляция), так и делирий тоже может иметь различные варианты. Мы ужу упоминали об интоксикационных наркотических состояниях и им может соответствовать такой неврологический синдром, как оглушенность. Делирий — гиперкинетическое состояние, оглушенность — акинетическое. Кроме признаков помрачения сознания, оглушенность характеризуется обездвиженностью, безучастностью и резким повышением порога восприятия. Слабые раздражители не вызывают ответных реакций, раздражители средней силы вызывают только ориентировочный рефлекс, сильные — примитивную ответную реакцию или примитивный ответ: да, нет. Двигательные реакции, по большей части, ограничены пассивно-оборонительными движениями, зачастую, автоматизированными. Внешне больные напоминают одурманенных людей, плохо слышащих, видящих и почти не осмысляющих окружающую обстановку. Как и в делирии, их внимание можно привлечь сильным раздражителем (симптом пробуждаемости), но очень на короткий срок с тем, чтобы пациент вновь впал в отрешенность. В отличие от делириозного помрачения сознания, при оглушенности отрешенность носит люцидный характер, т. е. психическая жизнь, практически, отсутствует. Симпатикотонический синдром в данном случае замещен ваготоническим.

На этом можно было бы и закончить описание делириозного этапа, но последние годы вокруг этого термина образовалось несколько столь нелепых неологизмов, что не остановиться на них я не могу себе позволить.

Во-первых, о так называемом систематизированном делирии. Термин предполагает, что в его рамках имеются бредовые построения, но если вспомним, что всякий делирий сопровождается инкогеренцией и фиксационной амнезией, то как в таком случае может сформироваться система, а бреда без системы не бывает, т. е. термин нелеп. То же самое касается т. н. бредовой аменции. Этот термин — совершеннейшая чушь! Кстати, еще раз напомню об аменции — это состояние помрачения сознания, при котором утрачиваются предметные защитные реакции, т. е. это сопор. Уже говорилось, что это понятие отверг еще в 20-е годы Е. Блейлер, практически, вбил в него осиновый кол, показав, что описание клиники аменции ничем не отличается от клиники сопора, но некоторые психиатры, особенно в соматической клинике, почему-то до сих пор пользуются им. Более того, есть и исследователи, описывающие аментивные состояния, длящиеся годами; не могу себе представить столь длительное расстройство сознания. Даже делирий — более легкое состояние — длится до 2–3 суток, а если более, то жди наступления комы или смерти, либо выхода с тяжелым Корсаковским синдромом. Какие же состояния описывают авторы?!

Еще один странный термин — дилириозно-онейроидное помрачение сознания. В этом термине, по-моему, все смешано, и авторы не доставляют себе труда в нем разобраться. Онейроид сопровождается стройным фантастическим бредом, негативистичен, полон кататонических расстройств. Ему свойственна двойная ориентировка, бредовая отрешенность и невозможность достичь контакта. Наконец при онейроиде отсутствует амнезия. Делирий же характеризуется инкогеренцией, повышенной внушаемостью и сопровождается лишь оборонительными реакциями. Делирию свойственны дезориентировка и симптом пробуждаемости. При делирии наличие амнезии — характернейшая черта синдрома. Т. о., несмотря на полную несопоставимость признаков онейроида и делирия, их почему-то объединяют в один синдром. Но не пишут же коматозно-параноидный синдром!

Вслед за делириозным синдромом наступает сопорозный, более тяжелый и даже угрожающий жизни больного. На этом этапе продуктивная психическая деятельность, практически, подавлена, только изредка может отмечаться бессвязное бормотание, эхооткликаемость, хорео- и атетозоподобные гиперкинетические движения конечностей, вообще мышц (бормочущий, мусситирующий делирий), но не более того. Это состояние можно квалифицировать как гиперкинетический сопор, и вырастает он из делириозного синдрома. В значительном же большинстве случаев, наблюдается его акинетический вариант, когда вся психическая деятельность подавлена, можно лишь выявить пассивно-оборонительные рефлексы (попытка разогнуть руку для укола приводит к судорожному сокращению мышц и т. д.), которые некоторые исследователи принимают за кататонические расстройства. Как видно, к сопору можно отнести муситирующий, профессиональный делирий, эпилептиформное возбуждение и т. д. Таким образом, возможен как гиперкинетический, так и акинетический варианты сопора.

Следующий синдром — кома. В этом состоянии, не обнаруживается никакой психической деятельности, присутствуют лишь витальные рефлексы (сосудодвигательный, дыхательный), но нет даже таких стойких рефлексов, как роговичный, рефлекс Гальвани. Естественно, это самое тяжелое ургентное состояние, за которым может следовать лишь агония и смерть. Чем длительнее пациент находится в коматозном состоянии, тем выше вероятность смертельного исхода, а если все-таки удается вывести больного из него, то очень велика вероятность грубого психоорганического синдрома. Выход из комы всегда сопровождается длительно сохраняющейся астенией с гиперестетической слабостью, нередок преходящий Корсаковский синдром или псевдопаралитическое слабоумие. Признаки слабоумия в легких случаях постепенно разрешаются, но могут остаться на всю последующую жизнь. Описан акинетический вариант комы, но может наблюдаться и гиперкинетический вариант, — им является эпилептиформный припадок, длительность его, обычно, невелика, он не столь грозен последствиями, как акинетическая кома, не считая возможных травм (переломов, прикусов, ушибов). В качестве эквивалентов эпилептических припадков описывается масса всевозможных расстройств, несомненно, более легких, чем сама гиперкинетическая кома, и можно ли их отнести к этому грозному синдрому, вопрос остается спорным. Как бы то ни было, мы коротко на некоторых из них остановимся.

Сумеречное помрачение сознания сопровождается дезориентировкой с резким психомоторным возбуждением, однако, возможно и упорядоченное поведение, при котором больные ходят по комнате, перебирают вещи, совершают действия автоматического характера (амбулаторные автоматизмы). Попытки вывести их из этого состояния, по большей части, бесплодны, а стремление помешать исполнению тех или иных действий может спровоцировать психомоторное возбуждение с агрессией вплоть до нанесения тяжелых повреждений окружающим. Этим признаком, чаще всего, отличается эпилептиформное возбуждение. Длится сумеречное помрачение сознания обычно недолго (несколько минут), однако, в литературе есть их описания продолжительностью от нескольких часов до суток. Иногда они столь кратковременны, что окружающие не успевают ничего заметить — абсанс (занавеска). Если эпилептиформный припадок, тем более, эпилептический статус — крайне тяжелое состояние, то сумеречные помрачения сознания, длящиеся даже до суток (трансы), как правило, не сопровождаются тяжелыми последствиями, столь характерными для коматозных состояний.

Описанные варианты транзиторных синдромов при экзогенно-органических заболеваниях — всего лишь умозрительная модель, созданная в дидактических целях. В клинике каждый больной демонстрирует вам всевозможные отклонения от представленной схемы. Чаще всего, весь психоз ограничивается дисфорией, которая прерывается или спонтанно, или лекарственно и не переходит в делирий, сопор, кому. В других случаях возможна более быстрая смена симптомов, что внешне представляется так, как будто кома возникла внезапно (такие варианты наблюдаются при отравлении боевыми отравляющими веществами). Наиболее тяжелый вариант экзогенно-органического психоза, начинающийся, как бы с конца, с комы. Например, травма головы может начаться с комы, переходящей в эпилептиформный припадок (гиперкинетический вариант). Затем следует сопор, потом возможно легкий, кратковременный, не регистрируемый нами делирий и, наконец, длительная дисфория, т. е. в данном случае наблюдаем обратную развертку симптомов. На последовательность и форму транзисторных синдромов большое влияние оказывает повреждающий фактор. Акрихиновые психозы, по большей части, начинаются с маниоформного возбуждения, правда, описаны и акрихиновые депрессии. Форма реагирования на повреждающий фактор во многом зависит от конституциональной предрасположенности. Блейлер, проведя генетическое обследование, показал, что при различных заболеваниях многие в семье реагируют на них однотипно. Несомненное влияние на тип реакции оказывает и возраст больного. У младенцев — судороги, у стариков — старческий делирий, у взрослых — соматотропный эффект. По-видимому, соматотропность и психотропность закономерно связаны и зависят от возраста. Этими вопросами ранее занимался Курт Шнайдер, а в настоящее время они нуждаются в своем вдумчивом исследователе.

Еще раз необходимо напомнить, что транзиторные синдромы будут транзиторными только в случаях их кратковременности. Действительно, оклики, иллюзии, психосенсорные расстройства в гипногагических состояниях, по-видимому, не снизят уровень личности; с другой стороны кратковременные экзогенно органические реакции встречаются на порядок чаще, чем длительные. В качестве примера можно привести обморок и кому. Первый, достаточно повседневное явление в практике врача, второе (кома) — редкое явление и, несомненно, ургентно. Всё это позволяет острые экзогенно-органические реакции преимущественно относить к транзиторным синдромам.

Наконец, хочется обратить внимание на то, что все экзогенно органические реакции сопровождаются расстройством мышления, памяти, эмоций и вездесущей астенией. Это позволяет говорить о наличии признаков острого слабоумия.

Таким образом, подытоживая описания церебрально-органических синдромов, можно построить следующую дидактическую схему: сквозной синдром — хроническая деменция; этапные синдромы — подострая деменция; транзиторные синдромы — острая деменция.