Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма представляет собой хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и протекающее в виде приступов затрудненного дыхания или удушья. В основе развития заболевания лежат 3 процесса: бронхоконстрикция (сужение бронхов, обусловленное спазмом), гиперсекреция (повышенное образование) слизи и отек стенки бронхов.

Бронхиальная астма у школьников является одним из самых распространенных хронических заболеваний легких. В среднем ее частота колеблется в пределах 50–60 % от всей легочной патологии и неуклонно продолжает расти.

К факторам, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы, относятся:

• Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Если у обоих родителей отсутствуют аллергические заболевания, то риск развития у ребенка бронхиальной астмы составляет 0—25 %. При наличии атопии у обоих родителей вероятность развития у ребенка бронхиальной астмы составляет 60—100 %. При этом наследуется не само заболевание, а предрасположенность к атопии и/или бронхиальной гиперреактивности.

• Патологическое течение беременности, родов и периода новорожденности.

• Наличие аллергических заболеваний у ребенка (поллиноз, аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит и др.).

• Наличие в анамнезе частых острых респираторных вирусных инфекций (5–6 раз в год и более).

• Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, поллютантов.

• Табакокурение (в том числе и пассивное).

К факторам, непосредственно являющимся причинами развития бронхиальной астмы, относятся аллергены, приводящие к развитию сенсибилизации организма. Различают 2 группы аллергенов: экзогенные (проникают в организм из окружающей среды) и эндогенные (образуются в собственном организме).

Аллергены бывают следующих типов:

• Пищевые – коровье молоко, яйца, рыба, шоколад, цитрусовые, куриное мясо, мед, орехи и др.

• Бытовые – клещи домашней пыли. Они размножаются в коврах, мягкой мебели, игрушках. Практически 100 % детей имеют сенсибилизацию к клещам домашней пыли.

• Эпидермальные аллергены, или аллергены животного происхождения – шерсть, перо, слюна, экскременты животных, сухой корм для рыбок (дафнии), насекомые.

• Грибковые аллергены – плесневые и дрожжевые грибы.

• Пыльцевые аллергены – деревья и кустарники (береза, ясень, тополь, ольха, орешник, дуб), злаковые травы (тимофеевка, мятлик, пырей, рожь, пшеница, греча) и сорные травы (лебеда, амброзия, конопля, полынь).

• Лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, нестероидные противовоспалительные средства).

• Инфекционные аллергены.

• Химические вещества (поллютанты, бытовая химия, соли тяжелых металлов).

Однако у большинства школьников отмечается поливалентная сенсибилизация.

Для развития приступа бронхиальной астмы необходимо воздействие пусковых (триггерных) факторов. Триггеры – это вещества, вызывающие обострение бронхиальной астмы путем активации хронического аллергического воспаления в бронхах.

К факторам, вызывающим обострение бронхиальной астмы, относят следующие:

• Воздействие аллергена.

• Острые респираторные вирусные инфекции, так как вирусы повреждают слизистую оболочку дыхательных путей и повышают ее чувствительность к аллергенам.

• Физическая нагрузка, так как при этом повышается реактивность бронхов, возникает гипервентиляция и изменяется характер секрета в бронхах.

• Резкое изменение погодных условий: перепад температуры, давления, влажности.

• Загрязнение окружающего воздуха (табачный дым, промышленные выбросы).

• Психоэмоциональное перенапряжение (стресс, страх, смех).

• Резкие запахи.

Во внеприступный период на наличие бронхиальной астмы указывают: неоднократные бронхиты, особенно с обструкцией, и ОРВИ, протекающие без повышения температуры; появление приступообразного кашля и одышки при стрессовых ситуациях, повышенной физической нагрузке, при снижении температуры; упорный мучительный кашель, особенно по ночам; периодически появляющееся чувство сдавления в груди.

Как правило, приступ бронхиальной астмы начинается с периода предвестников (предприступный период). Продолжительность предприступного периода может составлять от нескольких часов до 2–3 суток.

Нарушается общее состояние школьника: отмечаются беспокойство, раздражительность, повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, снижение аппетита. При осмотре ребенка в этот период выявляются бледность или покраснение лица, блеск глаз, повышенная потливость. Могут быть жалобы на головную боль, тошноту, боли в животе. Появляется заложенность носа, обильное водянистое отделяемое из носа, зуд, чихание, слезотечение, першение в горле. У многих наблюдается нарушение сна. Может беспокоить мучительный сухой, приступообразный кашель. Постепенно появляется одышка с затрудненным выдохом и свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Как правило, имеются признаки острой респираторной вирусной инфекции.

Затем наступает приступный период, который длится от нескольких минут до нескольких дней и развивается остро. Наиболее часто приступ начинается ночью или ранним утром. Больные в приступном периоде становятся очень беспокойными, мечутся. Температура тела остается в норме. Усиливается дыхательный дискомфорт, появляется ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки. Присоединяется выраженная экспираторная одышка. Дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Отмечается сухой приступообразный кашель с трудно отделяемой, вязкой мокротой. Частота дыхательных движений выше возрастной нормы. Больной ребенок принимает вынужденное сидячее положение с опорой руками о колени.

Затем наступает послеприступный период, который характеризуется присоединением продуктивного влажного кашля с отделением слизистой мокроты и исчезновением одышки. Продолжительность послеприступного периода в среднем составляет 2–5 дней. Отмечаются слабость, некоторая оглушенность, сонливость и заторможенность.

В межприступный период признаков бронхоспазма не выявляется. Однако у большинства школьников полной нормализации бронхиальной проводимости не происходит.

По степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый приступы, а также астматический статус.

Для приступа легкой степени характерно умеренное затруднение дыхания. Самочувствие ребенка практически не страдает. Физическая активность и разговорная речь сохранены. Дыхание учащено, выдох удлинен. В конце выдоха выслушивается свистящее дыхание.

Для приступа средней степени тяжести характерна выраженная клиническая картина. Нарушается общее состояние, выявляется бледность кожных покровов, периоральный цианоз и цианоз носогубного треугольника. Больной принимает вынужденное положение. Физическая активность ограничена. Ребенок возбужден. Регистрируется выраженная экспираторная одышка.

Для приступа тяжелой степени характерно возникновение выраженных дыхательных расстройств. Школьник принимает вынужденное положение, становится беспокойным, появляется чувство страха, дыхательная паника, холодный пот. Речь затруднена. Экспираторная одышка выражена крайне резко. Свистящее дыхание слышится на расстоянии. При осмотре выявляется акроцианоз.

Астматический статус представляет собой затяжной приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной дыхательной недостаточностью и возникающий в результате глубокой блокады ?-адренергических рецепторов.

При легком течении бронхиальной астмы в месяц происходит не более 1 приступа. Они протекают легко и быстро купируются. Ночные приступы редкие или даже отсутствуют. Нарушения физической активности не отмечается. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 80 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости не более 20 %. В период ремиссии симптомы полностью отсутствуют. Функция внешнего дыхания нормальная. Продолжительность периода ремиссии составляет 3 и более месяцев. Приступы купируются самостоятельно или однократным приемом бронхолитических препаратов. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия.

При среднетяжелом течении бронхиальной астмы количество приступов в месяц составляет 3–4. Отмечаются приступы средней степени тяжести, протекающие с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания. Ночные приступы наблюдаются 3–4 раза в неделю. Отмечается снижение переносимости физической нагрузки. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 60–80 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости 20–30 %. В период ремиссии сохраняются клинико-функциональные изменения. Продолжительность периодов ремиссии – менее 3 месяцев. Приступы бронхиальной астмы купируются бронхолитиками (ингаляционно или парентерально), по показаниям назначаются глюкокортикостероиды парентерально. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия и ингаляционными глюкокортикостероидами.

При тяжелом течении бронхиальной астмы приступы возникают несколько раз в неделю или даже ежедневно. Клиническая картина характеризуется проявлениями тяжелых приступов и астматического состояния. Ночные приступы практически ежедневны. Переносимость физических нагрузок снижена. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет менее 60 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости более 30 %. Длительность периодов ремиссии менее 1–2 месяцев. Даже в период ремиссии сохраняются признаки дыхательной недостаточности различной степени выраженности.

Приступы бронхиальной астмы купируются назначением бронхоспазмолитиков в сочетании с глюкокортикостероидами.

Необходимо стационарное лечение. Базисная противовоспалительная терапия проводится ингаляционными и системными кортикостероидами.

Основными принципами терапии бронхиальной астмы у школьников являются следующие.

• Предупреждение и лечение угрожающих жизни состояний.

• Уменьшение и полная ликвидация клинических проявлений.

• Уменьшение частоты и выраженности обострений.

• Улучшение показателей функции внешнего дыхания.

• Поддержание нормальной жизнедеятельности.

• Снижение потребности в бронхолитиках.

• Ликвидация побочных эффектов от лечения.

• Предотвращение инвалидизации.

Лечение бронхиальной астмы состоит из 2 основных компонентов:

? базисная терапия, в основе которой лежит подавление воспалительного процесса в бронхах;

? купирование приступа бронхиальной астмы.

Базисная противовоспалительная терапия осуществляется следующими препаратами:

•?Нестероидные противовоспалительные средства подавляют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, уменьшают неиммунологические изменения и гиперреактивность бронхов. Предпочтение отдают ингаляционному пути введения (аэрозоли, спейсер, небулайзер). К ним относятся: кромогликат натрия (интал) – дозированный ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в капсулах (в 1 капсуле 20 мг); недокромил натрия (тайлед) – дозированный ингалятор (2 мг в 1 дозе); стабилизаторы мембран тучных клеток – кетотифен, таблетки по 1 мг. Применяют длительно, в течение 3–6 месяцев.

При легком течении астмы противовоспалительные препараты применяются для профилактики обострений.

• Ингаляционные глюкокортикоиды: бекламетазондипропионат (альдецин, бекотид, бекломет, беклазон) – дозированные ингаляторы (1 доза 50 мкг), применяют по 100 мкг 2–4 раза в сутки; будесонид (в 1 дозе 200 мкг), применяют по 100–200 мкг 2 раза в сутки; флутиказонапропионат (фликсотид) (в 1 дозе 50, 125 и 200 мкг), применяют по 50—100 мкг 2 раза в сутки.

• Системные стероиды применяют только в случае неэффективности ингаляционных.

• Бронходилятаторы (препараты, снимающие спазм бронхов). Применяются селективные ?-2-адреномиме– тики.

• ?-2-агонисты короткого действия назначаются для купирования приступа бронхиальной астмы: сальбутамол, фенотерол, тербуталин.

• ?-2-агонисты пролонгированного (продленного) действия (формотерол, клебутерол, сальбутамол пролонгированного действия).

• Блокаторы М-холинорецепторов: ипратропиум бромид.

• Метилксантины: эуфиллин, теофиллин.

• Специфическая аллерговакцинация осуществляется школьникам с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой при условии выявления причинно значимого аллергена.

• При легком течении бронхиальной астмы применяются в качестве противовоспалительной терапии кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки. Бронходилятаторы длительного применения не показаны.

• При среднетяжелом течении бронхиальной астмы также применяются кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки, однако при малой эффективности лечения назначают средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 6–8 недель. В качестве бронхорасширяющих препаратов используются ?-2-агонисты пролонгированного действия или теофиллины пролонгированного действия.

• При тяжелом течении бронхиальной астмы применяется базисная терапия в составе ингаляционных стероидов в высоких дозах, при неэффективности возможно увеличение дозы и добавление короткого курса стероидов внутрь.

Лечение приступа бронхиальной астмы

• При легких приступах необходима ингаляция бронхолитика короткого действия (1–2 дозы). После купирования приступа необходимо продолжить прием бронхолитиков в течение 24–48 ч 3–4 раза в день или использовать эуфиллин внутрь по 10–15 мг/кг в сутки.

• Для лечения среднетяжелого приступа необходима ингаляция бронхолитика по 1–2 дозы, эуфиллин внутривенно 5 мг/кг, при неэффективности назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 1–2 мг/кг). В дальнейшем после купирования приступа необходимо продолжить прием бронхолитиков короткого действия в течение 1–2 дней с переходом на бронхолитики пролонгированного действия и увеличением дозы базисной противовоспалительной терапии.

• При лечении тяжелого приступа используются: оксигенотерапия; инфузионная терапия с целью дегидратации; внутривенное введение эуфиллина 2,4 %-ного 5 мг/кг, с постепенным уменьшением дозы до 0,6–0,8 мг/кг; парентеральное введение глюкокортикостероидов из расчета 2—10 мг/кг по преднизолону; ?-2-агонисты применяются на начальных этапах приступа по 1 дозе с интервалом в 20 минут через спейсер или небулайзер.

Однако при развитии астматического статуса применение ?-2-агонистов необоснованно, так как при этом состоянии отмечается глубокая блокада ?-адренергических рецепторов.

Немедикаментозные методы являются не самостоятельными, а вспомогательными методами в комбинации с базисным лечением:

• Физиотерапия: электрофорез на грудную клетку с раствором магния сульфата или калия иодида; индуктометрия области надпочечников; амплипульс-терапия; ультрафиолетовое облучение области грудной клетки; вакуумный массаж грудной клетки; баротерапия, саунотерапия, спелеотерапия и др.

• Лечебная физическая культура: занятия спортом, ходьба, плавание; респираторная терапия: дыхательные тренировки, обучение сознательному контролю дыхания, релаксационная тренировка; рефлексотерапия: иглорефлексотерапия, электроакупунктура, точечный массаж.

• Витаминотерапия.

• Психотерапия.

• Санаторно-курортное лечение.

Профилактика включает в себя предотвращение приступов бронхиальной астмы и ее утяжеления.

Для этого необходимо соблюдение гипоаллергенного режима:

? ежедневная влажная уборка помещения;

? частое проветривание комнаты;

? соблюдение температурного режима (температура в комнате должна быть не более 18 °C);

? удаление ковров, портьер, открытых книжных полок;

? использование синтетических подушек и одеял;

? устранение очагов избыточной влажности;

? удаление домашних животных, особенно при доказанной сенсибилизации больного к их аллергенам;

? необходима профилактика острых респираторных вирусных инфекций;

? из рациона больного ребенка необходимо полностью исключить продукты и лекарственные препараты, вызывающие приступ заболевания;

? закаливание и физическое оздоровление школьников.

Профилактические прививки больным бронхиальной астмой проводят в период ремиссии в полном объеме.

Прогноз бронхиальной астмы достаточно неблагоприятный. Интенсивность прогрессирования заболевания зависит от степени тяжести, спектра сенсибилизации и адекватности проводимой терапии.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.