V. Методы лечения, направленные на восстановление баланса гормонов щитовидной железы

V. Методы лечения, направленные на восстановление баланса гормонов щитовидной железы

1. Лечение диффузного токсического зоба

При подтверждении диагноза начинают медикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия диффузного токсического зоба является основным методом лечения, а хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом относится к методам выбора при неэффективности медикаментозной терапии. Подобный подход связан с пересмотром патогенеза ДТЗ и невозможностью устранения причин (т. е. гиперпродукции тиреоидстимулирующих аутоантител) при субтотальной резекции или радиойодтерапии.

Медикаментозная терапия в любом случае применяется до полной ликвидации симптомов диффузного токсического зоба.

Комплексная медикаментозная терапия ДТЗ включает в себя назначение тиреостатиков, ?-адреноблокаторов, синтетических гормонов щитовидной железы, иммунокорректоров, гепатотропных и анаболических препаратов.

Для тиреостатической терапии наиболее эффективны следующие препараты: карбимазол, метимазол (тиамазол) и мерказолил (производные имидазола). В начале лечения применяются оптимальные терапевтические дозы, которые постепенно снижаются под контролем клинических симптомов и уровня Т3 и Т4 в крови.

Перечисленные препараты блокируют синтез Т3 и Т4 на уровне йодированных тирозинов, что приводит к снижению циркулирующих в крови тиреоидных гормонов и способствует уменьшению симптомов тиреотоксикоза. Кроме того, они единственные тиреостатики, дающие иммуномоделирующий эффект, который проявляется в снижении в крови титра тиреоидстимулирующих антител.

Критерием для снижения дозы являются: нормализация массы тела, стабилизация артериального давления, ликвидация вегетативных реакций. Лечение поддерживающей дозой проводится не менее 12 месяцев, так как ранняя отмена препарата неизбежно приводит к декомпенсации диффузного токсического зоба.

При назначении тиреостатиков возможно развитие лейкопении, поэтому необходимо 1 раз в 7-14 дней делать общий анализ крови. Кроме того, возможны тошнота, кожная сыпь, боли в суставах. Обычно эти явления встречаются при использовании высоких доз мерказолила (более 40 мг/сутки). При развитии побочных явлений уменьшают дозу мерказолила или прекращают дальнейший прием препарата. Бесконтрольное лечение тиреостатиками может привести к развитию медикаментозного гипотиреоза.

Медикаментозный гипотиреоз сопровождается компенсаторным ростом щитовидной железы («струмогенный» эффект мерказолила) или прогрессированием экзофтальма (изменение глазного яблока в виде пучеглазия). Своевременное снижение дозы мерказолила, сочетание его с тиреоидными синтетическими препаратами позволяют избежать этих побочных эффектов.

Для лечения диффузного токсического зоба в случаях непереносимости перечисленных препаратов может быть использован карбонат лития. Препараты лития снижают синтез тиреоидных гормонов на стадии образования йодтиронинов и влияют на периферический метаболизм тиреоидных гормонов, увеличивая соотношение Т4: Т3.

Карбонат лития назначают по 0,3 г 2–3 раза в день. Побочные явления выражаются в чувстве усталости, сонливости, жажде, выпадении волос, диспепсии, нарушениях сердечного ритма. Появление указанных симптомов свидетельствует о передозировке препарата, что требует перерыва в лечении с последующим уменьшением дозы. Длительность лечения карбонатом лития не должна превышать 6 месяцев.

Комплексная терапия диффузного токсического зоба включает применение блокаторов ?-адренергических рецепторов. Блокада ?-адренергических рецепторов приводит к уменьшению проявлений тиреотоксикоза (урежение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления). Кроме того, ?-адреноблокаторы влияют на внетиреоидный метаболизм Т4, уменьшая образование из него Т3 и повышая образование малоактивной гормональной формы – реверсивного Т3 (обратный Т3). Непосредственно на функцию щитовидной железы эти препараты не влияют, поэтому целесообразно использовать их одновременно с тиреотоксическими препаратами. Средняя доза ?-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, тразикор) – 40-120 мг/сутки. Начинают терапию с дозы 60–80 мкг/сутки, увеличивая ее до необходимой дозы под контролем пульса и артериального давления. После достижения эутиреоидного состояния (нормализации гормонального статуса) доза постепенно снижается. Продолжительность лечения – от 6 до 12 месяцев. Величина поддерживающей дозы колеблется от 20 до 40 мг/сутки. Следует помнить, что на фоне лечебной дозы адреноблокаторов частота сердечных сокращений не может служить критерием компенсации диффузного токсического зоба.

В дополнение к тиреостатикам и блокаторам ?-адренергических рецепторов применяют гормоны щитовидной железы (тиреотом, левотироксин) для профилактики медикаментозного гипотиреоза, сопровождающегося увеличением размеров щитовидной железы. Доза тиреоидных гормонов устанавливается индивидуально.

Иммунокорригирующая терапия направлена на подавление образования аутоантител и нормализацию клеточных факторов иммунитета. Она является обязательным компонентом успешной медикаментозной терапии. Исчезновение в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом тиреоидстимулирующих антител на фоне эутиреоидного состояния свидетельствует о прекращении аутоагрессии, т. е. о наступлении ремиссии, получившей название клинико-иммунологической. По современным понятиям, только клинико-иммуно-логическая ремиссия может служить критерием полноценного лечения диффузного токсического зоба.

Для достижения клинико-иммунологической ремиссии наряду с тиреостатиками, обладающими иммунокорригирующими свойствами, применяются иммуносупрессоры (глюкокортикоидные препараты), иммуномиметики, используются методы гравитационной хирургии. Выбор препаратов для коррекции иммунологических сдвигов проводится с учетом состояния системы Т– и В-лимфоцитов. До исследования иммунограммы применяются неспецифические иммунокорректоры (аевит, спленин, метилурацил, нуклеинат натрия, пентоксил) курсами по 10–14 дней.

В случаях выраженного снижения функции Т-клеточного звена иммунной системы назначают тимомиметики: Т-активин (внутримышечно по 2,0 мл 2 раза в неделю, № 10); тималин (внутримышечно по 10–30 мг/сутки в течение 5-20 дней); вилозен (интраназально на физиологическом растворе, 1/2 дозы 2 раза в день в течение 1 месяца, не менее 2–3 курсов в год).

При повышении активности В-системы иммунитета, а также при сочетании с офтальмопатией или претибиальной микседемой назначают глюкокортикоиды, которые способствуют прекращению образования аутоантител. В лечении диффузного токсического зоба предпочтение следует отдать синтетическим препаратам глюкокортикоидного действия (преднизолон, дексаметазон, кенакорт и т. д.). Назначают преднизолон по 20–40 мг/сутки курсами по 1 месяцу. Отмена препарата производится по прерывистой схеме через день. В течение 1–2 лет медикаментозной терапии диффузного токсического зоба следует провести 2–4 таких курса.

В лечебный комплекс при диффузном токсическом зобе включают антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, диазолин), антисеротониновые препараты (ципрогептадин, перитол). Преимущество следует отдать антисеротониновым препаратам, так как они способствуют нормализации массы тела, оказывают и седативный эффект. Перитол назначают по 12 мг 2–3 раза в день. Курс лечения – 3 недели. Через 5 месяцев курс можно повторить.

В последние годы с целью коррекции иммунного статуса при диффузном токсическом зобе начали применять и методы гравитационной хирургии (гемосорбция и плазмаферез). Сущность методик плазмафереза и гемосорбции заключается в удалении из организма тиреоидстимулирующих аутоантител.

Для профилактики поражений печени при диффузном токсическом зобе применяют гепатопротекторы (легалон, карсил, ливомин, катерген, эссенциале). Эффективны с этой целью инфузии реополиглюкина, гемодеза по 200–400 мл, № 5-10. С целью нормализации метаболических процессов могут быть назначены анаболические стероиды (силаболин, нероболил, ретаболил).

При диффузном токсическом зобе с сердечной недостаточностью к лечению рекомендуется добавить сердечные гликозиды. Появление экстрасистолии или мерцательной аритмии – показание для назначения антиаритмической терапии. Для восстановления сердечного ритма при ДТЗ на фоне базисной тиреостатической терапии используются антагонисты кальция – верапамил, изоптин, финоптин по 0,04-0,08 г 3–4 раза в день в таблетках, или 0,25 %-ный раствор 2–4 мл внутривенно, новокаинамид по 0,2–0,5 г внутривенно или 0,25 %-ный раствор 1,0 мл 3 раза в сутки, этмозин по 75-100 мг/сут; ритмилен по 0,1–0,2 г 3 раза в день, аймалин по 0,05-0,1 г 3 раза в день или 2,5 %-ный раствор 1,0 мл внутривенно.

При диффузном токсическом зобе возможно развитие тиреотоксической энцефалопатии, которая проявляется головокружением, бессонницей, возбуждением или нарушением координации, патологическими рефлексами, гипер– или анизорефлексией, парезами. При развитии тиреотоксической энцефалопатии и повышении внутричерепного давления проводится дегидратационная терапия. С этой целью обычно используются осмотические диуретики (маннит) и препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, стугерон, кавинтон по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение месяца). Для нормализации метаболических процессов в центральной нервной системе применяются аминалон, ноотропил.

Показания к хирургическому лечению :

1) отсутствие клинической компенсации на фоне правильно проводимой терапии в течение 6–8 месяцев;

2) отсутствие клинико-иммунологической ремиссии при отмене тиреостатических препаратов в течение 2 лет;

3) большие размеры щитовидной железы с признаками сдавления органов шеи, не поддающиеся медикаментозной коррекции;

4) манифестация диффузного токсического зоба в период беременности.

Лечение радиоактивным йодом

Лечение диффузного токсического зоба радиоактивным йодом может быть рекомендовано лицам, достигшим 40-45-летнего возраста и старше (нефертильный возраст). Основными показаниями для радиойодтерапии являются:

1) тяжелые и осложненные формы диффузного токсического зоба и наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих хирургическому лечению;

2) рецидивы ДТЗ после хирургического лечения;

3) отказ больного от операции при неэффективности комплексной медикаментозной терапии.

Противопоказания:

1) диффузный токсический зоб в детском, юношеском возрасте, а также во время беременности и лактации;

2) большие размеры зоба с симптомами сдавления органов шеи и средостения.

Механизм действия радиоактивного йода (I131) основан на поглощении его щитовидной железой против градиента концентрации и разрушающем действии радиоактивного излучения. Радиус действия ?-терапии составляет 2–2,2 мм, поэтому прием радиоактивного йода не вызывает повреждения окружающих щитовидную железу органов и тканей. В щитовидной железе под действием I131 или I125 происходит разрушение фолликулярного эпителия и замещение его соединительной тканью.

Назначение радиойодтерапии целесообразно на фоне полной компенсации диффузного токсического зоба. Лечение проводится в специализированных стационарах врачом-радиологом. После радиойодтерапии в отдаленном периоде (через 8-10 и более лет) может развиться гипотиреоз.

В первые дни после приема радиоактивного йода у ряда больных ДТЗ могут наблюдаться явления острого гастрита, артралгии, лейкопения, болезненность щитовидной железы. Признаки гипертиреоза после приема радиоактивного йода исчезают через 2–4 месяца, поэтому в течение указанного времени целесообразен прием поддерживающих доз тиреостатиков и блокаторов ?-адренергических рецепторов.

ДТЗ и беременность

Женщинам детородного возраста, страдающим диффузным токсическим зобом, следует придерживаться принципа: «Я могу иметь ребенка после излечения от тиреотоксикоза».

Если беременность все-таки наступила, лечение тиреотоксикоза продолжается, но уменьшается доза тиреостатических препаратов. На фоне беременности наблюдается уменьшение признаков тиреотоксикоза в связи с повышением уровня тироксинсвязывающего глобулина и снижением содержания в крови свободных фракций тиреоидных гормонов.

Это положение определяет позицию по снижению дозы тиреостатиков. Тератогенные свойства (повреждающее действие на плод) тиреостатиков до настоящего времени не известны.

Следует помнить, что при отмене тиреостатических препаратов у плода может развиться тиреотоксикоз, обусловленный действием тиреоидстимулирующих антител матери на его щитовидную железу. Отрицательное действие на плод слишком больших доз тиреостатиков проявляется струмогенным эффектом и риском развития медикаментозного гипотиреоза, так как тиреостатики проходят через плацентарный барьер.

При достижении компенсации тиреотоксикоза в случае необходимости проводится хирургическое вмешательство на щитовидной железе во втором триместре беременности.

2. Лечение токсической аденомы щитовидной железы

Для лечения токсической аденомы применяют хирургическое ее удаление или методику радиойодтерапии после соответствующей подготовки больного, направленной на компенсацию тиреотоксикоза.

Медикаментозное лечение

В качестве тиреостатических препаратов используются, как правило, тиамазол или мерказолил в стандартных дозах (в среднем 30–40 мг/сутки). Комплексная терапия предусматривает сочетание тиреостатических препаратов с ?-адреноблокаторами, которые способствуют нормализации вегетативных нарушений, урежению частоты сердечных сокращений, увеличивают образование малоактивного реверсивного Т3 в периферических тканях (назначают анаприлин, обзидан, тразикор по 40–80 мг/сутки).

3. Лечение простого нетоксического зоба

Комплексная терапия складывается из следующих компонентов.

1. Полноценное питание с достаточным содержанием белка в рационе (1,5 г/кг в детском возрасте и не менее 1,0 г/кг для взрослого). Исключение струмогенных продуктов из диеты (репа, брюква, редька, арахис, фасоль, цветная капуста, редис).

2. Медикаментозная терапия синтетическими гормонами щитовидной железы (тироксин, тиреотом). Тироксин назначается натощак для обеспечения достаточного всасывания препарата в двенадцатиперстной кишке. Путем превращения он метаболизируется в более активный трийодтиронин, создавая физиологическое соотношение тироксина и трийодтиронина в крови. Доза препарата подбирается индивидуально с целью обеспечения эутиреоидного состояния при клиническом и гормональном контроле.

Продолжительность лечения определяется временем получения эффекта (уменьшение размеров зоба, сохранение клинико-гормонального эутиреоза при отмене препарата).

Тиреотом применяется также натощак под контролем размеров щитовидной железы, клинических и гормональных показаний, характеризующих ее функциональное состояние. Начальная терапевтическая доза при эутиреоидном состоянии для тироксина у взрослых – 100 мкг/сутки, для детей от 14 лет – 50 мкг. При появлении симптомов передозировки дозу следует отрегулировать до оптимальной.

Показания для хирургического лечения

1. Прогрессирующий рост зоба, несмотря на прием тиреоидных гормонов.

2. Симптомы сдавления органов шеи.

3. узел в щитовидной железе, не поглощающий радиоактивные изотопы (I131, Th99) при сканировании («холодный»).

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Противопоказан труд, связанный с воздействием струмогенных факторов. При своевременно начатом лечении заболевание заканчивается выздоровлением.

Профилактика заключается в устранении струмогенных факторов среды (пестициды, нитраты, бензин, бензол) и осторожном применении лекарственных препаратов, содержащих тиоурацил, перхлораты, тиоционаты, литий, особенно у лиц, имеющих родственников с увеличением щитовидной железы.

4. Лечение и профилактика эндемического зоба

Характер медикаментозной терапии эндемического зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния ее функции. При зобе 1А степени достаточно назначения йодида калия до нормализации ее размеров. Йодид калия выпускается в виде таблеток под названием «Калия йодид-200 Берлин-Хеми» и в таблетках под названием «Йодид-100» и «Йодид-200». Фармакологическое действие этих препаратов основано на восполнении дефицита йода. По типу обратной связи калия йодид стимулирует синтез тиреотропного гормона, вследствие чего останавливается рост зоба, нормализуется выработка гормонов щитовидной железы, нарушенная недостатком йода. В процессе лечения необходимо помнить о возможных осложнениях в виде эффекта Вольфа-Чайкова, аутоиммунизации, в связи с чем целесообразно делать перерывы в приеме йодидов в процессе лечения или назначать тиреоидные гормоны, содержащие йодид калия, такие как тиреокомб, йодтирокс. При размерах щитовидной железы 1Б 3-й степени медикаментозную терапию проводят синтетическими тиреоидными гормонами в дозах: тиреотом – 40–80 мкг/сутки, левотироксин – 100 мкг/сутки. В случае появления симптомов передозировки дозу уменьшают или отменяют препарат на 2–3 недели.

Показания к хирургическому лечению определяются наличием узлов, особенно «холодных», не поглощающих изотопы, быстрым ростом зоба, наличием признаков сдавления окружающих органов и тканей, подозрением на малигнизацию. После операции целесообразно назначение тиреоидных гормонов для предупреждения рецидива зоба.

Профилактика эндемического зоба делится на массовую, групповую и индивидуальную.

1. Массовая профилактика осуществляется йодированием поваренной соли путем добавления йодида калия из расчета 25–40 г на 1 т соли. Качество йодирования контролируется санитарно-эпидемиологической службой. Следует помнить, что на содержание йодида в поваренной соли влияют условия ее хранения. Разрушение происходит при повышенной влажности. Кроме того, йодированную соль следует добавлять в пищу после ее приготовления, так как при действии высоких температур также инактивируется йод, содержащийся в соли. Одним из компонентов массовой профилактики является достаточное содержание белка в пище (не менее 1,0 г на 1 кг массы тела).

2. Групповая профилактика проводится у детей и беременных женщин с учетом их повышенной потребности в тиреоидных гормонах. Детям от 4 до 10 лет назначается йодид калия из расчета суточной потребности (25 мкг/сутки) дополнительно к питанию йодсодержащими продуктами: от 10 до 17 лет – 50 мкг/сутки, беременным женщинам – 50–75 мкг/сутки. Необходимо помнить, что йодид калия показан для групповой профилактики лицам, не имеющим зоба, но испытывающим повышенную потребность в тиреоидных гормонах. Контролем над достаточностью дозы является экскреция йода с мочой. Пролонгированные препараты, содержащие йодид калия (липоидол), назначаются по одной капсуле 1–2 раза в год.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.