Глава 8 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Глава 8 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Поговорим о психологическом состоянии больного после операции. Уже само по себе онкологическое заболевание круто изменяет жизнь человека. Хирургическое вмешательство вносит свои неприятные коррективы. Вероятно, всю сложность ситуации больные ощущают, когда возвращаются домой. Они становятся раздражительными, порой агрессивными, склонными к депрессии, замкнутости. Подобные реакции вполне естественны и по-человечески понятны. Нельзя их отрицать, но нельзя в них замыкаться. Нужно открыть себя своему ближайшему окружению. Необходимо преодолевать эти ощущения и стремиться вернуться всеми возможными путями к нормальному образу жизни. Это очень не просто, во многом зависит от характера человека, его бойцовских качеств.

Большое значение имеет понимание ситуации и помощь семьи и друзей. Они тоже растеряны, не знают, как себя вести, не привыкли к новой ситуации. Только общими усилиями через открытость, доверие, уважение и любовь можно выйти на новый уровень совместной жизни. Настраивайтесь на непростой процесс с возможными конфликтами, напряженностью, но все это необходимо преодолеть во что бы то ни стало. Попытайтесь вновь вернуться к своему хобби, интересуйтесь окружающими событиями, даже превозмогая на первых порах боль. Вам понадобится огромный запас терпения. Не забывайте, что этот путь прошли миллионы людей. Многие из них вернулись к привычной или приемлемой жизни. Учитесь жить только на хороших примерах.

И еще один вопрос, о котором раньше было неуместно говорить. Обсуждаемые нами виды опухолей не заразны . Нет никаких противопоказаний к сексуальной жизни. Наоборот, она даст огромный импульс к выздоровлению. Естественно, следует учитывать физическое состояние и процесс восстановления после операции, но все это дело времени.

Понятно, что после выписки из больницы больной чувствует себя ослабленным. Не стоит долго задерживаться в этом состоянии. Надо помнить, что процесс лечения во многом зависит от физической активности. Как только появится возможность, надо выходить погулять, желательно в парке или лесу. А затем – физические упражнения. Подберите подходящий комплекс, начните тренировку с 10 минут, а затем увеличивайте время занятий. Со временем можно будет добавить езду на велосипеде, плавание и т. д.

Существуют определенные особенности ведения больных после операций на органах пищеварительного тракта. Сложности начинаются с того, что полностью изменяется привычный образ жизни, появляются новые, неведомые ранее заботы. Нередко надо менять режим питания, отказываться от привычной пищи. Порой только растерянность и незнание простых вещей мешают приспособиться к новой жизни. Приведенные далее советы помогут больным приспособиться к новым требованиям повседневной жизни.

Впрочем, обсудим поэтапно основные вопросы, которые приходится решать в послеоперационном периоде.

Начнем с операций на гортани. Для восстановления голоса необходим многокомпонентный курс лечения, в котором задействован ряд специалистов. Мы коснемся только общих вопросов. Прежде всего речь пойдет о введении трахеостомической трубки. Ведь воздух теперь поступает в легкие не через нос и рот, а сразу в трубку и, в зависимости от обстоятельств, сухой, влажный, холодный и недостаточно чистый. Поэтому необходимо постоянно ухаживать за трубкой и канюлей.

Основные сложности в вопросах питания возникают в послеоперационном периоде, когда приходится обходиться жидкой пищей из-за болей при глотании. Иногда поэтому пациенты сразу после операции худеют. В этот период возможно временное кормление с помощью специального зонда (тонкого и эластического шланга), который вводят через нос в желудок. Позже переходят к обычному питанию с некоторыми предосторожностями. В любом случае следует брать в рот маленькие порции пищи и хорошо ее пережевывать. Бывает, что комочек пищи застревает в горле. Не пугайтесь, попытайтесь выплюнуть или проглотить пищу. Расскажите впоследствии об этом врачу, чтобы выяснить причины. Будьте осторожны с горячими напитками и пищей. Остудить их привычным способом, подув или подержав во рту, для пациента без гортани невозможно.

Следует избегать грубой и твердой пищи. Целесообразнее увеличить в рационе различные супы с протертыми овощами, омлеты, пюре, молочные продукты. Полезны и удобны тертые овощи. Лучше избегать раздражающей пищи (кислой, соленой, горькой, горячей).

После операций на пищеводе в первое время нередко сохраняется необходимость кормить пациента через зонд. Если хирургическое вмешательство осуществлялось на нижнем отделе органа, то жалобы и тактика реабилитации больных такие же, как у больных, перенесших удаление желудка .

В среднем потеря веса может составлять около 20 %, но в течение 6—12 месяцев при благоприятных обстоятельствах вес восстанавливается. При малокровии (анемии) больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, иногда жжение в языке, воспалительные явления в углах рта, ломкость волос и ногтей, серо-желтый цвет кожи. В ряде случаев беспокоит нехватка воздуха при нагрузке. Важно уточнить количество железа в организме, которое может уменьшиться в связи с операционной потерей крови. Часто организм восполняет этот дефицит самостоятельно. В ряде случаев после операции назначают препараты железа. При длительной анемии организм нуждается в железе, витамине В12 или фолиевой кислоте. Оставленный без внимания дефицит витамина В12 приводит к серьезным осложнениям.

У 5—20 % пациентов после удаления желудка развиваются явления остеопороза – заболевания, связанного с потерей костной ткани при недостатке витамина D и кальция. Необходимо включать в рацион кальцийсодержащие продукты, по возможности больше двигаться на свежем воздухе.

При частичной резекции желудка вместе с опухолью удаляется большая часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Оставшуюся часть желудка обычно соединяют с тощей кишкой. В результате организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и его выходного отдела, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний.

В ряде случаев появляются болезненные симптомы, называемые синдромом демпинга (синдром сброса), когда недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями, что вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, потливость, приступ сердцебиения, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления постепенно проходят обычно через 15–20 минут после принятия горизонтального положения. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера возникают через 10–30 минут после еды и длятся до 2 часов, что является результатом быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер.

Операция полного удаления желудка с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами (гастрэктомия) заканчивается непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Больной лишается органа механической и химической обработки пищи и внутренней секреции, стимулирующей кроветворные органы. Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего (до образования изъязвления) панкреатическим соком и желчью. Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в ощущении острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса сохраняется длительное время, рекомендуется провести исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастроэктомия осложняется демпинг-синдромом.

После гастрэктомии сохраняется процесс анемизации (снижения количества железа в крови) с сопутствующими нарушениями функций кишечника. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка. После этой операции встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, физическая и нервно-психическая слабость, прогрессирующее похудание.

Если вышеописанные проявления нарушения пищеварения наступают спустя значительное время после операции, можно предположить возможный рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2–3 года, до рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – 1 год. Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота является показанием для направления больного на внеочередной осмотр онколога.

Не оставляйте без внимания вышеперечисленные симптомы, расскажите о них врачу, не отказывайтесь от его предложения сделать дополнительный анализ крови, а если это необходимо, то и рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Это поможет своевременно назначить соответствующее лечение и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Наиболее сложной проблемой для таких больных является организация полноценного питания. Еще в стационаре пациенты получают соответствующие диетические и пищевые рекомендации. В связи с нарушением процесса пищеварения они нуждаются в питании, имеющем повышенную на одну треть калорийность. Это может быть непростой задачей, так как большинство из них жалуются на снижение аппетита и отвращение к определенным продуктам, чаще всего к мясу.

Важно, чтобы питание было качественным, насыщенным витаминами, минералами и микроэлементами.

Примерно 50 % ежедневной энергопотребности пациента должно покрываться за счет углеводов, 20 % – за счет белка, а 30 % – за счет жиров. Ученые рекомендуют вести учет содержания в продуктах насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, что важно для процесса переваривания пищи, однако полагаю, что в наших условиях это слишком сложно делать.

Перенесшим резекцию желудка через 1,5–3 месяца после операции рекомендуется переходить на питание с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов. Резко ограничивается прием соли, твердой и острой пищи. Исключены стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, в том числе растительного происхождения. Все блюда варят или готовят на пару. Принимать пищу следует 5–6 раз в день небольшими порциями, не забывая о тщательном пережевывании пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить ее слабый раствор во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 ст.

ложка 3 %-ного раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс следует пить глотками во время еды, что безвредно для зубов и приятно.

У страдающих демпинг-синдромом диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и побольше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают прием 1–2 ст. ложки 2 %-ного раствора новокаина за 10–15 минут до еды.

Советы по организации питания после удаления желудка:

• избегайте крайностей при приеме пищи – большие порции, слишком горячие или холодные блюда, острые специи;

• лучше принимать пищу чаще, до восьми раз в день, малыми порциями;

• не жалейте времени на еду, тщательно пережевывайте пищу, чтобы она хорошо перемешивалась со слюной, которая содержит ферменты, обладающие теми же функциями, что и ферменты поджелудочной железы;

• откажитесь от жирной пищи, используйте диетические продукты;

• не пейте жидкость во время еды, лучше это делать между приемами пищи;

• избегайте газированных напитков, отдавайте предпочтение воде, чаю, овощным сокам;

• не ложитесь сразу после еды;

• не увлекайтесь большим количеством сырых овощей (салаты, косточковые овощи);

• ограничьте употребление продуктов, ведущих к вздутию живота (бобовые, лук, чеснок, капуста, молоко);

При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4–6 месяцев.

После операций на кишечнике пациенты часто жалуются на вздутие и боли в животе, наличие жидкого стула или поноса. Это связано с нарушением привычного процесса пищеварения. Наибольшие проблемы возникают у больных, кому выведена оставшаяся часть удаленной прямой кишки на живот (искусственный выход – стома), которая требует особого ухода. Своевременно произведенная, такая операция спасает больного от смертельного заболевания, но лишает возможности произвольного выделения кала и газов. Восстановление больных после такого вмешательства – дело долгосрочное. Ведь желательно не только вернуть трудоспособность (полную или частичную), но и возможность нахождения больного в коллективе.

Основная проблема – выработка больным рефлекса периодического опорожнения кишечника оформленными каловыми массами. Эта сложная задача достигается точным учетом качества и количества съедаемой пищи. При этом необходимо знать, какие продукты, в каком виде и количестве влияют на функцию кишечника. Для сгущения кала рекомендуются крутые рисовая и гречневая каши, для послабления – свежие фрукты, простокваша, кефир, вареная свекла, чернослив. Больной должен уметь пользоваться и медикаментозными средствами, регулирующими консистенцию и частоту стула. При поносе целесообразен прием сульгина или энтеросептола, можно принимать порошок высушенной и истолченной яичной скорлупы, а при задержке стула рекомендуют прием вазелинового масла по 1 ст. ложке 2 раза в день или половину стакана настоя ревеня, пурген и т. д.

При обильных газах – карболен (активированный уголь) – по таблетке 2–3 раза в день. Он также рекомендуется при установившемся крутом стуле с одновременным исключением из рациона гороха, фасоли, виноградного сока, свежего ржаного хлеба. При склонности кишечника к чрезмерному газообразованию необходимо систематически принимать укропную воду по 1 ст. ложке 4–6 раз в день. При возникновении проблем следует откорректировать осложнения дополнительными лекарственными средствами.

Для ухода за искусственным задним проходом (стомой) используют различные приспособления, о которых еще до выписки из стационара больной будет подробно проинформирован врачом, исходя из наличия этих средств в местной клинике.

Рекомендуем придерживаться следующих советов:

• необходимо осторожно расширять объем употребляемых продуктов, вводить их постепенно, учитывая индивидуальную переносимость (особенно жиры);

• следует стремиться к тому, чтобы стул был ни твердым, ни жидким;

• учитывая жидкие выделения, необходимо обеспечить организм достаточным количеством жидкости (в целом 2–3 л), чтобы не обезводить организм, отдавая предпочтение слабоминерализованной воде, чаю с различными растениями (ромашка, шалфей и т. д.);

• пить лучше между приемами пищи;

• целесообразно употреблять достаточное количество балластных веществ (зерновые грубого помола, отруби, сырые овощи – умеренно), чтобы отрегулировать работу кишечника и сформировать нормальный стул;

• после операции на кишечнике следует сократить употребление продуктов, ведущих к вздутию: сырых овощей (но увеличить количество вареных) и фруктов, молока, цитрусовых, бобовых, спаржи, грибов и т. д.;

• следует отдавать предпочтение кашам из риса и овса, картофельным блюдам, тертым яблокам и моркови, бананам, сухарям, хрустящим хлебцам, обезжиренному творогу, йогурту;

В зависимости от возраста и физического состояния больные по-разному переносят операцию по поводу рака поджелудочной железы . Вероятно возникновение осложнений, связанных с обширным хирургическим вмешательством. Если удалена большая часть железы, возможно развитие сахарного диабета, который должен лечиться инсулином. Для нормального процесса пищеварения будет не хватать ферментов, образующихся в этом органе. В связи с этим могут быть поносы или жирный стул. Для предотвращения этих явлений назначаются специальные медикаменты.

Некоторым пациентам придется впервые столкнуться с инсулинотерапией. Со временем они изучат имеющуюся обширную литературу, но сейчас остановимся на основополагающих моментах, которые необходимо знать сразу после установления диагноза.

• Делайте инъекции инсулина своевременно и в точной дозе по рекомендации врача.

• Составляйте свою диету с учетом количества углеводов, жиров и белка.

• Не забывайте своевременно (через определенные промежутки времени) принимать пищу.

• Регулярно контролируйте уровень сахара в крови, не допускайте нарушения обменных процессов, таких как увеличение сахара и, особенно, его резкое снижение (гипогликемии), возможного при несвоевременном приеме пищи и приводящего к потере сознания.

• Чтобы своевременно распознать наступление гипогликемии, надо хорошо знать ее признаки: раздражительность, ослабление внимания, волчий аппетит, потливость, дрожание, внутреннее беспокойство, вплоть до потери памяти. Надо всегда иметь при себе виноградный сахар или другой сахаросодержащий продукт, чтобы предупредить развитие осложнений. Расскажите своим родственникам и друзьям об опасности гипогликемии и правилах оказания первой помощи.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.