Коклюш

Коклюш

Коклюш (pertussis) – острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.

Исторические сведения. Впервые эпидемия коклюша описана Г. де Байю в Париже в 1578 г., в XVII в. описание эпидемии в Англии представил Т.Сиденгам, в XVIII в. о коклюше в Голландии сообщил Хоффманн. В XVIII в. появилась первая монография по коклюшу, созданная А.Бренделом и Бассивилле. Подробное описание коклюша сделал Н.Ф.Филатов. В 1900 и 1906 гг. возбудитель выделен из откашливаемой слизи и подробно изучен Ж.Борде и О.Жангу.

В 1957 г. в нашей стране создана убитая коклюшная вакцина, с 1965 г. прививки проводятся ассоциированной вакциной (АКДС). Большой вклад в учение о коклюше внесли отечественные ученые М.Г.Данилевич, А.И.Доброхотова, В.И.Иоффе, С.Д.Носов и их сотрудники.

Этиология. Возбудитель – bordetella pertussis, или палочка Борде-Жангу, – мелкий грамотрицательный неподвижный микроорганизм, имеющий вид короткой палочки с закругленными краями. Спор не образует. Хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями. Строгий аэроб. Очень чувствителен к факторам внешней среды – солнечному свету, повышению температуры, всем дезинфектантам. Возбудитель коклюша требователен к питательным средам. Хорошо растет на картофельно-глицериновом агаре с добавлением 25—30 % дефибринированной сыворотки человека или животных, а также на казеиново-угольном агаре (среда КУА), которая широко используется в лабораторной диагностике коклюша. Температурный оптимум роста – 35—37°С, колонии бордетелл появляются на плотных средах через 48—72 ч, а иногда и позже и внешне напоминают капельки ртути. С биохимической точки зрения коклюшная палочка инертна.

Антигенная структура возбудителя коклюша очень сложна. Различают три основных серологических типа: 1, 2, 3; 1,2, 1,3. Считается, что наибольшей вирулентностью обладают типы, содержащие антиген 2, особенно тип 1,2. Доказана циркуляция в очагах коклюша двух или всех трех серотипов возбудителя.

Кроме агглютиногенов (на основании которых проводится серотипирование), в антигенную структуру входят гемагглютинины, токсин, лимфоцитозстимулирующий фактор, аденилциклаза, защитный фактор. Токсин представлен термолабильной (экзотоксин) и термостабильной (эндотоксин) фракциями.

Эпидемиология. Коклюш – строгий антропоноз. Источником инфекции является больной человек с любой формой инфекционного процесса: тяжелой, средней тяжести, легкой, бессимптомной (бактериовыделение). Наибольшую опасность представляют больные в катаральный период заболевания и в 1-ю неделю спазматического кашля – у 90—100 % из них выделяется коклюшная палочка. На 2-й неделе заразительность больных снижается, возбудитель можно выделить лишь у 60—70 % больных. На 3-й неделе Bordetella pertussis обнаруживают лишь в 30—35 % случаев, в дальнейшем – не более чем у 10 % больных. Через 4 нед от начала заболевания больные практически не заразны и для окружающих не опасны. Сложность состоит в том, что в катаральный период диагноз коклюша устанавливается очень редко (особенно при отсутствии ясных указаний на контакт с больным коклюшем), кроме того, распространены стертые и атипичные формы заболевания (особенно у взрослых). Именно поэтому источник инфекции при коклюше очень активен, его изоляция обычно бывает запоздалой и мало влияет на распространение заболевания.

Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем, при непосредственном общении с больным, так как возбудитель рассеивается вокруг больного не более чем на 2—2,5 м и малоустойчив во внешней среде.

Восприимчивость людей не зависит от возраста, но зависит от наличия и напряженности иммунитета, инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя, преморбидного фона и генетической конституции. У непривитых людей в обычных условиях восприимчивость высока, достигает 0,7—0,75 (из 100 человек, вступивших в тесный контакт с больным, заболевает 70—75). Особый контингент восприимчивых лиц составляют новорожденные, которые не получают пассивного иммунитета от матери, даже если она имеет антитела к Bordetella pertussis. Таким образом, человек восприимчив к коклюшу с первых дней жизни, это крайне важно учитывать в работе, так как новорожденные и дети до 1 года жизни болеют коклюшем тяжело и не совсем типично, среди них очень велика летальность от этой инфекции.

После перенесенного заболевания остается стойкий и напряженный, практически пожизненный иммунитет. Повторные случаи коклюша крайне редки.

В динамике эпидемического процесса сохраняется цикличность, обычно через 3—4 года происходят подъемы заболеваемости. Для коклюша характерна сезонность: увеличение заболеваемости начинается в июле – августе и достигает пика в осенне-зимний период, но в принципе циркуляция возбудителя среди населения не прекращается в течение всего года.

В довакцинальный период коклюшу была свойственна выраженная очаговость, когда большинство детей заражались в детских учреждениях во время вспышки. В настоящее время эта особенность эпидемического процесса сглажена.

До введения обязательной вакцинации против коклюша почти 80 % заболеваемости наблюдалось у детей в возрасте до 5 лет. Точных данных о заболеваемости среди взрослых нет, так как у них коклюш распознается редко.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути. Происходит адгезия микроорганизмов с клетками цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи, бронхов. Поражение эпителия возникает главным образом из-за воздействия аденилциклазы возбудителя и продуцируемого им лимфоцитозстимулирующего фактора. Микроорганизм внутрь клетки не проникает.

Основные события развиваются в результате воздействия коклюшного токсина, который вызывает длительное раздражение нервных рецепторов блуждающего нерва. Непрерывный поток импульсов, поступающий с рецепторов слизистых оболочек дыхательных путей, приводит к формированию застойного очага возбуждения (доминанты) в области дыхательного центра в продолговатом мозге. В доминантном очаге раздражения суммируются, специфический ответ возможен и на неспецифические раздражители (болевые, тактильные, звуковые и т.д.). Кроме того, возбуждение может иррадиировать на соседние центры, отсюда возможное вовлечение рвотного центра (рвотой заканчиваются некоторые приступы коклюшного кашля), сосудистого центра с ответной реакцией в виде генерализованного сосудистого спазма, повышения АД, острого нарушения мозгового кровообращения, центра скелетной мускулатуры с возникновением клонических и тонических судорог. Иногда реализуется переход доминанты в состояние парабиоза, чем объясняется возникновение задержек и остановок дыхания в судорожный период коклюша, особенно у новорожденных и самых маленьких грудных детей.

В результате токсинемии и приступов судорожного кашля развиваются гемодинамические расстройства, к которым присоединяется повышение проницаемости сосудистой стенки, что в клинической картине проявляется гипоксией, ацидозом, геморрагическими симптомами.

Возбудители и продукты их жизнедеятельности вызывают угнетение факторов неспецифической защиты организма и иммуносупрессию, что приводит к достаточно частому присоединению вторичной бактериальной флоры и вирусных инфекций.

Патологоанатомические изменения при коклюше скудны и неспецифичны: гиперемия, отек, пролиферация эпителиальных клеток дыхательных путей, слущивание отдельных клеток, изменения в легких, головном мозге. В остальном патологоанатомическая картина коклюша определяется его осложнениями, от которых и наступает смерть.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 14 дней, в среднем составляет 5—8 дней. В типичных случаях можно выделить еще 4 периода: катаральный (начальный), спазматический (судорожный), разрешения (обратного развития) и реконвалесценции.

Катаральный период протекает по-разному и не имеет никаких специфических особенностей. Температура тела может оставаться нормальной, обычно бывает субфебрильной, в очень тяжелых и редких случаях может повышаться до 38—39 °С; от тяжести заболевания зависит и выраженность интоксикации – от легкого недомогания, беспокойства, раздражительности и снижения аппетита до значительной. Одновременно возникают небольшой насморк, кашель, слезотечение. Постепенно развертывается картина фарингита, ларингита, трахеобронхита. Изредка коклюш дебютирует симптоматикой ложного крупа, который, однако, быстро купируется.

Кашель и в этот период является ведущим симптомом коклюша: он сухой, не уменьшается при приеме симптоматических средств, усиливается к вечеру или ночью, у трети больных становится навязчивым, постепенно приобретает характер приступов.

В легких случаях продолжительность катарального периода больше – до 11—14 дней, при более тяжелом течении сокращается до 5—8 дней. В спазматический (судорожный) период кашель становится настолько своеобразным, что диагноз можно поставить на расстоянии; часто коклюш распознают сами матери.

Характерны приступы кашля, после окончания которых больной чувствует себя вполне хорошо, дети спокойно играют, интересуются окружающим или засыпают. Почти все дети так или иначе чувствуют приближение приступа: старшие жалуются на першение в горле, царапанье за грудиной, младшие испытывают страх, беспокоятся, начинают плакать, теряют интерес к игрушкам, часто вскакивают с места, бегут к матери. Вслед за этим один за другим следуют приступы кашля. Во время приступа короткие кашлевые толчки следуют один за другим, не давая возможности вдохнуть. Когда такая возможность появляется (обычно через 10—12 кашлевых толчков), воздух со свистом устремляется через судорожно сжатую голосовую щель, что сопровождается громким свистящим звуком (французские авторы назвали такой судорожный вдох, сопровождаемый свистящим звуком, репризом). Вслед за вдохом следует еще несколько кашлевых «разрядов» с репризами, общим числом 3—6 и продолжительностью 1—4 мин. Ребенок все это время напуган, вены на шее набухают, лицо краснеет, потом становится цианотичным, по щекам катятся слезы, глаза широко раскрыты, язык высовывается изо рта максимально, кончик его поднят кверху. Во время приступа у некоторых детей происходит непроизвольное извержение кала и мочи, могут быть обмороки и судороги. Завершается приступ отделением большого количества вязкой, густой слизи, во многих случаях возникает рвота.

Кашлевой пароксизм можно спровоцировать резким светом, сильным внезапным шумом, суетой вокруг ребенка, его волнением, испугом, взрывом других эмоций (в том числе бурным смехом или плачем) самого больного, а также осмотром зева с использованием шпателя или ложки.

Количество таких пароксизмов различно и зависит от тяжести заболевания. При легкой форме их число не превышает 8—10 в сутки, рвотой не сопровождаются, протекают при общем хорошем самочувствии и состоянии больного. При средней тяжести форме коклюша число приступов достигает 15 в сутки, они завершаются, как правило, рвотой. Вне приступа самочувствие улучшается, однако полностью может не нормализовываться: дети остаются вялыми, отказываются от еды, плохо спят из-за приступов кашля, не выспавшись, становятся капризными. Вне приступа лицо остается одутловатым, веки отечны, могут появляться кровоизлияния на конъюнктиве. При тяжелой форме заболевания количество приступов превышает 20—25 за сутки, достигает и 30. Особенно впечатлительные, нервные дети даже в «светлые» промежутки проводят в ожидании следующего приступа – становятся мучениками на весь спазматический период. У них развивается кислородная недостаточность, кожные покровы бледны, появляется и удерживается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. У некоторых больных наблюдаются надрыв и язвочка на уздечке языка – следствие напряжения и травмы о нижние резцы.

В особо тяжелых случаях возможно нарушение мозгового кровообращения с потерей сознания, судорогами, нарушениями ритма дыхания, иногда парезами, которые в период разрешения и выздоровления проходят без следа. Описаны случаи кровоизлияния в мозг, клиническая картина которого обусловлена его локализацией и обширностью, тогда последствия могут быть необратимыми.

Температура тела в большинстве случаев остается нормальной в течение всего судорожного периода. При перкуссии грудной клетки в этот период выявляется зона притупления в межлопаточной области, при аускультации – незначительное количество влажных крупно– и среднепузырчатых хрипов, сухие хрипы. В случае длительного судорожного периода при выстукивании возможен тимпанический оттенок перкуторного звука вследствие эмфиземы легких.

В гемограмме очень характерен лейкоцитоз (от 10,0—15,0 * 10^9 /л в легких случаях, до 30,0—40,0 * 10^9 /л при тяжелых формах заболевания), а также относительный и абсолютный лимфоцитоз – 60—85 % и более в лейкоцитарной формуле. Отсутствие лейкоцитоза и лимфоцитоза не свидетельствует, однако, об отсутствии коклюша, особенно у привитых и взрослых больных.

Продолжительность спазматического (судорожного) периода 2—8 нед и более. К концу его приступы протекают мягче, число пароксизмов постепенно уменьшается, заболевание переходит в следующий период.

Период разрешения (обратного развития) продолжается еще 2—4 нед. Приступы становятся редкими, без рвоты, переносятся значительно легче, нормализуются самочувствие и состояние больных.

Период реконвалесценции охватывает 2—6 мес. При наслоении других респираторных инфекций, в первую очередь ОРЗ, возможно возобновление кашля. В этот период сохраняются раздражительность, слабость, повышенная возбудимость больных, их восприимчивость к другим инфекциям.

Таким образом коклюш протекает у большинства заболевших – это типичное течение заболевания. К атипичному течению относят стертые и абортивные формы. При стертых формах заболевания отсутствуют приступы судорожного кашля, но сам кашель может продолжаться несколько недель и месяцев, он не поддается лечению симптоматическими средствами. При абортивной форме после типичного течения катарального периода развиваются пароксизмы судорожного кашля, но через 1—2 дня они совершенно исчезают, кашель довольно быстро проходит.

Бессимптомная (субклиническая) форма выявляется лишь в очагах коклюша при бактериологическом и серологическом обследовании контактных лиц.

Особенности коклюша у детей раннего возраста. Заболевание протекает значительно тяжелее, чем у старших детей, инкубационный период укорачивается. Катаральный период обычно короткий, а судорожный – длиннее. Собственно судорожный кашель обычно отсутствует, но наблюдаются его эквиваленты: приступы беспокойства, чиханья, крика, в этот период ребенок может принимать позу плода. Репризы отсутствуют или выражены нечетко. Нередко развиваются задержки дыхания (от 30 с до 2 мин) и даже его остановка (апноэ более 2 мин). Они могут возникать на высоте приступа и, что особенно опасно, вне приступа и даже во сне. «Заменой» рвоты у самых маленьких детей может быть срыгивание. У детей младшего возраста часты осложнения коклюша, возможны тяжелые последствия (нарушения мозгового кровообращения с параличами, бронхиты с последующей бронхоэктатической болезнью, нарушения психомоторного развития, эпилептиформные припадки и т.д.).

Особенности течения коклюша у привитых. Заболевание протекает в легкой форме, как правило, без осложнений и последствий, а чаще в атипичной (стертой) форме.

Особенности коклюша у взрослых. Коклюш чаще протекает в легкой или атипичной форме и проявляется обычно длительным, упорным, навязчивым кашлем, не поддающимся лечению. Репризы не выражены, рвоты, как правило, не бывает. Осложнения редки.

Правильный диагноз устанавливается редко, обычно в случаях одновременного заболевания ребенка с типичным течением инфекции или при бактериологическом и серологическом обследовании взрослого, работающего в детском коллективе или вступившего в контакт с больным коклюшем ребенком.

Осложнения. Многочисленны, некоторые из них очень серьезны и могут привести к смерти. Возможны пневмонии, эмфизема легких, средостения и подкожной клетчатки, редко развивается ателектаз легких, иногда возникает кровоизлияние в головной мозг и сетчатку глаза с соответствующими последствиями. Описаны разрыв барабанных перепонок, выпадение прямой кишки, образование грыж, особенно у грудных детей. Возможно присоединение вторичной бактериальной флоры с развитием гнойных отита, бронхита, пневмонии, плеврита, эмпиемы, медиастинита и т.д.

Нередко следствием коклюша (особенно у детей первых 3 лет жизни) становится бронхоэктатическая болезнь. Считается также, что некоторые больные, страдающие малыми и большими эпилептическими припадками, приобрели их вследствие перенесенного коклюша.

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный, у новорожденных и детей первого года жизни всегда серьезный. Серьезен прогноз при тяжелом течении заболевания и при развитии осложнений. В довакцинальный период в бывшем СССР ежегодно заболевало коклюшем около 600 тыс. человек, из них умирало более 5 тыс. (т.е. более 8 %), летальность от коклюша на первом году жизни достигала 50—60 .%.

Диагностика. Диагностика коклюша в типичных случаях очень проста и основывается на оценке кашлевого приступа с репризами. К сожалению, диагноз, установленный в этот период, надо считать поздним как в терапевтическом, так и в эпиде– миологическом отношении.

Диагноз коклюша в катаральный период, безусловно, возможен при наличии эпидемиологических предпосылок (контакт с коклюшным больным). При неубедительных эпидемиологических данных диагноз в начальный (катаральный) период основывается на том, что при коклюше кашель доминирует над всеми другими проявлениями болезни, нарастает с каждым днем, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, протекает в большинстве случаев на фоне нормальной (реже субфебрильной) температуры тела, усиливается в вечерние и ночные часы, после тепловых процедур. Очень помогает диагностике клинический анализ крови: в гемограмме уже в этот период выявляются лимфоцитоз и лейкоцитоз при нормальной СОЭ.

Верификация диагноза коклюша проводится бактериологическим методом. Существует несколько методов забора материала («кашлевые пластинки», «заглоточный тампон»), который помещают в питательную среду. Обследование проводят в первые 2 нед заболевания. Предварительный ответ получают через 3—5 дней, окончательный – через 5—7 сут.

Используется также серологический метод подтверждения диагноза (РА, РСК, РПГА). Диагностический титр в наиболее часто используемой РПА 1:80 (у непривитых). Во всех остальных случаях для подтверждения диагноза необходимо получить нарастание титра антител в 4 раза и более (в парных сыворотках, взятых с интервалом 10—14 дней). Реакцию ставят одновременно с коклюшным и паракоклюшным антигенами.

Дифференциальная диагностика. Коклюш дифференцируют от острых респираторных вирусных заболеваний, кори, бронхитов, пневмонии (в катаральный период), туберкулезного и опухолевого бронхоаденита, бронхиальной астмы, муковисцидоза, попадания инородного тела в бронхи.

Лечение. Дети со средней тяжести и тяжелыми формами коклюша должны лечиться в условиях стационара.

Исключительное значение в лечении больных коклюшем имеет организация режима их содержания и питания. Необходимо устранение внешних раздражителей, обеспечение спокойной обстановки, предоставление ребенку возможности заняться спокойными играми. Комнату, где находится больной, следует хорошо и часто проветривать, при нормальной температуре тела с ребенком надо возможно больше гулять (избегая контактов с другими детьми), летом в любое время, зимой – при температуре окружающего воздуха не ниже -10—12 °С и безветрии.

Ранее авторы рекомендовали обеспечивать больного коклюшем не только свежим, прохладным, но и влажным воздухом. В помещении, особенно с центральным отоплением, следует установить увлажнитель воздуха, при его отсутствии поставить сосуды с водой, повесить мокрые полотенца. На улице, если это возможно, надо гулять вблизи воды (по берегу реки, озера, канала, пруда).

Питание должно быть полноценным по составу, щадящим по приготовлению, дробным. Важно сохранить естественное вскармливание грудным детям, увеличив число кормлений на 1—2 в сутки, уменьшив соответственно разовый объем молока. То же надо сделать и при искусственном вскармливании. После рвоты ребенка надо докармливать. Ребенок во время болезни должен получать достаточное количество жидкости (чай, соки, морсы, щелочная минеральная вода, боржом, ессентуки № 20 и др.). Старшим детям исключить еду «всухомятку», при которой раздражается задняя стенка глотки, что провоцирует очередной приступ кашля.

Специфическая терапия коклюша не разработана. Из этиотропных средств используют антибиотики широкого спектра действия – полусинтетический пенициллин ампициллин (сам пенициллин, т.е. калиевая и натриевая соли бензилпенициллина и феноксиметилпенициллин при коклюше неэффективен), левомицетин, аминогликозиды, макролиды в возрастных дозах. Курс антибиотикотерапии составляет 5—7 дней. Антибиотики эффективны в то время, когда возбудитель еще не покинул организм, т.е. в ранние сроки заболевания – в катаральный период и в первые дни спазматического периода. В более поздние сроки антибиотикотерапия эффекта не дает. Ее возобновляют при развитии вторичных осложнений.

С первых дней болезни проводится патогенетическая терапия, направленная на ослабление кашлевого рефлекса, устранение кислородной недостаточности и нормализацию гемодинамики. Показана симптоматическая терапия (например, при возникновении судорог), назначение обычных противокашлевых препаратов неэффективно. Некоторым больным помогает иглорефлексотерапия, иногда приходится прибегать к баротерапии.

Центральное место в патогенетической терапии занимают препараты психотропного ряда. Только в условиях стационара назначают нейролептик аминазин (0,6 % раствор для внутримышечного введения или соответствующая взвесь препарата для перорального приема) в дозе 1—1,5 мг/кг массы тела в сутки, перед дневным и ночным сном, а также нейролептик дроперидол в возрастных дозах.

Не только в стационаре, но и дома можно использовать пипольфен (дипразин) не столько как антигистаминный препарат, сколько в качестве средства с выраженным влиянием на ЦНС, седативной активностью. Препарат вводят внутримышечно или внутрь в возрастных дозировках. Димедрол применять не следует, так как он сушит слизистые оболочки и может спровоцировать кашлевой приступ у больного коклюшем.

В домашних условиях используют обычно транквилизаторы из группы диазепама (седуксен, реланиум, сибазон) внутримышечно 0,5 % раствор из расчета 0,5—1,0 мг/кг в сутки или перорально в возрастной дозе. Курс лечения 7—10 дней, при необходимости – дольше.

Профилактика. Основной и самой надежной мерой профилактики коклюша является создание активного иммунитета путем вакцинации. По календарю обязательных прививок, действующему на территории Российской Федерации и других стран бывшего СССР, вакцинация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной.

Больного коклюшем изолируют на 25 дней от начала заболевания. Если в детском коллективе выявляется бактериовыделитель коклюшных палочек, он изолируется до получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования (его проводят 2 дня подряд или с интервалом 1—2 дня). Выписка больного в детское учреждение возможна не ранее 25-го дня от начала заболевания при условии клинического выздоровления без контрольного бактериологического обследования. Раньше 25-го дня от момента заболевания можно выписать ребенка при значительном клиническом улучшении и двух отрицательных результатах бактериологического обследования.

Детям, вступившим в контакт с коклюшным больным, особенно на 1-м году жизни и не привитым до 2 лет, вводят донорский нормальный иммуноглобулин (2—4 дозы).

В детском коллективе при регистрации больного коклюшем на детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин на 14 дней со дня изоляции больного.

Текущая и заключительная дезинфекция не проводятся из-за малой устойчивости возбудителя во внешней среде.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.