17.

17.

Поскольку у нас два глаза, то, очевидно, что в процессе зрения должны сформиро-ваться два изображения. Для того чтобы оба этих изображения слились в мозгу в одно, не-обходимо, чтобы взаимодействие двух органов зрения было идеально гармоничным. При разглядывании какого-либо удаленного объекта две зрительные оси должны быть парал-лельны, а при взгляде на какой-нибудь объект с расстояния меньшего, чем бесконечность (на практике это означает расстояние менее 20 футов) они должны пересекаться под одним и тем же градусом.

Отсутствие такой гармонии действия известно как страбизм, или косоглазие. Косо-глазие является одним из дефектов глаз, причиняющих наибольшие страдания не только из-за снижения зрения, но и из-за отсутствия симметрии в наиболее выразительной части лица, что оставляет неприятный отпечаток на внешности человека. Это состояние – одно из тех, что в течение длительного времени ставит в тупик офтальмологическую науку. Не-смотря на то, что теории его происхождения, описанные в учебниках, кажутся приемле-мыми для ряда случаев, другие случаи они оставляют без какого-либо объяснения. Кроме того, признано, что все методы лечения косоглазия весьма неопределенны по своим ре-зультатам.

Мысль о том, что отсутствие гармонии в движении глаз связано с соответствующим недостатком гармонии в силе мышц, поворачивающих их в глазницах, кажется такой есте-ственной, что в одно время эта теория была общепризнанной. Операции, основанные на ней, в то время были очень модны, однако в настоящее время большинство специалистов рекомендует их лишь в качестве крайней меры. Правда, многим людям это помогло, но даже в самом лучшем случае коррекция косоглазия таким способом оказывается весьма приблизительной, а во многих случаях состояние даже ухудшается. При этом надеяться на восстановление бинокулярного зрения – способности к слиянию двух зрительных образов в один – едва ли приходится.

Мышечная теория в действительности так плохо подобрала себе подтверждения, что когда предположили, что косоглазие представляет собой состояние, вызываемое рефрак-тивными аномалиями (гиперметропия считалась ответственной за производство сходяще-гося косоглазия, а миопия – за производство расходящегося косоглазия), эту теорию при-няли повсюду. Но она тоже оказалась неудовлетворительной, и сейчас мнения медиков разделились между различными теориями. Одна теория приписывает это состояние в большинстве случаев дефекту не мышц, а иннервации, и она завоевала себе много сторон-ников. Другая теория обращает особое внимание на недостаточную способность к так на-зываемой фузии [21] и рекомендует воспользоваться для ее развития призмами или други-ми мерами. Третья теория утверждает, что эта аномалия глаз является результатом непра-вильной формы глазной впадины и, поскольку изменить это состояние невозможно, за-щищает операции в качестве средства нейтрализации ее влияния.

Чтобы каждую из этих теорий сделать последовательной, необходимо отделаться по-верхностными объяснениями от множества неприятных фактов. Неопределенный резуль-тат операций на глазных мышцах достаточен, чтобы бросить тень подозрения на эту тео-рию, связывающую косоглазие с какой-либо аномальностью мышц. При этом наблюдалось множество случаев заметного паралича одной или нескольких мышц без появления како-го-либо косоглазия. Более того, ослабление паралича не могло ослабить косоглазия, также как снижение косоглазия не ослабляло паралича. Один известный офтальмолог встретился с таким количеством историй болезни, где тренировка, разработанная для развития фузи-онной способности, не принесла никакой пользы, что в таких случаях он стал рекомендо-вать операции на мышцах. Другой офтальмолог, обратив внимание на то, что большинство гиперметропиков не косит, вынужден был признать, что гиперметропия не вызывает без помощи каких-либо содействующих обстоятельств косоглазия.

То, что состояние зрения не играет существенной роли в появлении косоглазия, под-тверждается множеством фактов. Действительно, косоглазие обычно сопровождается ано-малиями рефракции, но у некоторых людей косоглазие существует лишь с весьма незначи-тельной аномалией рефракции. Также верно, что у многих людей со сходящимся косогла-зием бывает гиперметропия. Тем не менее, у многих других людей с косоглазием гиперме-тропии не наблюдается. У некоторых людей со сходящимся косоглазием бывает миопия. У человека также может быть сходящееся косоглазие с одним нормальным глазом, а другим – гиперметропическим, миопическим или слепым.

Обычно зрение глаза, повернутого внутрь, ниже, чем зрение глаза, который смотрит прямо. Тем не менее, встречаются случаи, когда глаз со слабым зрением смотрит прямо, а глаз с лучшим зрением повернут внутрь. Если оба глаза человека слепы, то может быть так, что оба они будут смотреть прямо или один прямо, а другой внутрь. При одном хоро-шем, а другом слепом глазах оба могут смотреть прямо. Как правило, чем более слеп глаз, тем более заметно косоглазие. Однако часто встречаются и исключения, а в редкостных случаях глаз с почти нормальным зрением может упорно смотреть внутрь.

Кроме того, косоглазие может исчезать и вновь появляться. Может быть и так, что сходящееся косоглазие будет превращаться в расходящееся и вновь обратно в сходящееся. При одной и той же аномалии рефракции, у одного человека будет косоглазие, а у другого нет. Третий будет косить не тем глазом, что другой. У четвертого сначала будет косить один глаз, а потом другой. В пятом случае степень косоглазия будет меняться. Одному бу-дет хорошо без очков или других видов лечения, а другому – при их применении. Излече-ние может быть постоянным или временным, а рецидивы могут случиться как при ноше-нии очков, так и без них.

Как бы ни игнорировалась аномалия рефракции, зрение косящих глаз все равно хуже зрения глаз, смотрящих прямо. При этом в устройстве глаза обычно не обнаруживается никаких явных или достаточных для этого причин. Мнения исследователей расходятся в отношении того, является ли такое любопытное нарушение зрения результатом косоглазия или же косоглазие само является его результатом. Однако превалирующим является мне-ние, что оно, по крайней мере, усугубляется наличием косоглазия, что отразилось в назва-нии, данном этому состоянию amblyopia ex anopsia, что дословно означает «ослабление зрения из-за неупотребления». Амблиопию принято связывать с необходимостью подавле-ния изображения, даваемого отклоняющимся глазом, чтобы избежать раздражения от двойного изображения. Однако есть много глаз, которые косят, но без каких-либо проявле-ний амблиопии. В свою очередь, амблиопия обнаруживалась в глазах, которые никогда не косили.

Литература по исследуемому вопросу полна безысходности в отношении возможно-сти излечения амблиопии. В популярных изданиях людей, озабоченных здоровьем детей, убеждают в том, что если у ребенка косоглазие, лечение надо начинать незамедлительно, чтобы не потерять зрения косящего глаза. Согласно мнению одного известного офтальмо-лога, после достижения ребенком шести лет обычно мало чего можно добиться в улучше-нии зрения амблиопического глаза. В то же время, другой офтальмолог утверждает, что «функция сетчатки никогда вновь не возвращается в норму, даже если устранить причину нарушения зрения». Хорошо известно также, что если на каком-то этапе жизни зрение хо-рошего глаза теряется, то зрение амблиопического глаза часто становится нормальным. Более того, глаз в одно время может быть амблиопическим, а в другое – перестать им быть. Если прикрыть чем-нибудь хороший глаз, то косящий глаз может стать таким амблиопиче-ским, что вряд ли сможет отличить дневной свет от тьмы. Но если открыты оба глаза, то зрение косящего глаза может быть найдено таким же хорошим, если не лучше, как и зре-ние смотрящего прямо глаза. Во многих случаях наблюдался переход амблиопии от одного глаза к другому.

Двоение зрения при косоглазии встречается очень редко. Если оно все же имеет ме-сто, то нередко принимает странные формы. Когда глаза повернуты внутрь, изображение, видимое правым глазом, должно, согласно всем законам оптики, быть справа, а изображе-ние, видимое левым глазом – слева. Когда глаза повернуты наружу, наблюдается противо-положная картина. Но нередко положение изображений носит обратный характер: изобра-жение правого глаза при сходящемся косоглазии будет видно слева, а изображение левого глаза – справа, в то время как при расходящемся косоглазии мы встречаем противополож-ный случай. Это состояние известно как «парадоксальная диплопия», более того, люди с почти нормальным зрением и с обоими глазами, четко смотрящими прямо, могут иметь оба вида двоения зрения.

Все предложенные теории потерпели неудачу в попытке объяснить изложенные вы-ше факты, но зато известно, что во всех случаях косоглазия можно заметить наличие на-пряжения, а также то, что вслед за исчезновением косоглазия, так же, как и после исчезно-вения амблиопии и аномалии рефракции, следовало снижение напряжения. Известно так-же, что все люди с нормальными глазами могут создать состояние косоглазия, приклады-вая усилие увидеть. Это не такая трудная вещь, и многие дети развлекаются подобным за-нятием, что доставляет взрослым ненужные тревоги из-за боязни возможного превраще-ния временного косоглазия в постоянное.

Произвести сходящееся косоглазие сравнительно легко. Дети обычно делают это, стараясь увидеть кончик своего носа. Производство расходящегося косоглазия труднее, но, потренировавшись, люди с нормальными глазами по желанию смогут поворачивать нару-жу любой глаз или оба сразу. Они могут научиться также поворачивать один глаз вверх, а другой вниз, или один вверх, а другой наружу под желаемым углом. Действительно, с по-мощью соответствующего вида напряжения можно по желанию произвести практически любую форму косоглазия. Когда производится произвольное (добровольное) косоглазие, обычно наблюдается ухудшение зрения, а общепринятые методы измерения силы мышц, по всей видимости, зарегистрируют соответствующие характеру косоглазия мышечные недостатки.