Терапия второй линии
Терапия второй линии
Базисный антисекреторный препарат – блокатор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день.
Препарат висмута – висмута субсалицилат или висмута субцитрат (де-нол) в дозе 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день.
Метронидазол 0,5 г 3 раза в день (1,5 г в сутки).
Тетрациклин 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки).
В схеме второй линии используются 4 препарата одновременно, поэтому она называется квадротерапия. Минимальный ее курс также составляет 7 дней. При наличии противопоказаний к препаратам висмута или непереносимости их исключают из схемы, и вторая линия тоже становится тройной терапией – блокатор протонной помпы, метронидазол и тетрациклин. При отсутствии эффекта от второго курса эрадикации подбор дальнейшего лечения определяется индивидуально для каждого пациента.
Эрадикация геликобактер пилори должна быть подтверждена каким-либо методом лабораторной диагностики, как уже отмечалось, «золотым» стандартом в данном случае является дыхательный тест, однако, если этот способ недоступен, можно воспользоваться и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка. Контроль следует осуществлять не ранее чем через 4–6 недель после окончания эрадикации, причем на протяжении этого времени пациент не должен принимать каких-либо антибактериальных препаратов. Если слизистая оболочка желудка продолжает оставаться обсемененной геликобактер пилори, нужно вторично провести эрадикацию и вновь через 4–6 недель выполнить контрольное исследование.
В идеале цель эрадикационной терапии представляет собой показатель 90 %-ной элиминации инфекции, рассчитанный по отношению к числу больных, правильно выполнивших все рекомендации по приему препаратов (в Маастрихтском соглашении 2—2000 используется термин «выполнившие протокол» – per protocol). На практике врачи получают более низкий процент эрадикации геликобактер пилори. Как правило, указываются две объективные причины подобной ситуации: несоблюдение пациентом всех медицинских предписаний, в том числе пропуски в приеме препаратов, а также появление штаммов геликобактер пилори, устойчивых к применяемым антибиотикам.
Несоблюдение пациентом «протокола» терапии может быть вызвано не только низкой готовностью к сотрудничеству с врачом, но и развитием отрицательных побочных эффектов при приеме лекарственных средств. Тройная терапия с использованием блокаторов протонного насоса, рекомендованная Маастрихтским соглашением 2—2000, относительно легко переносится пациентами, а выраженные побочные эффекты, из-за которых больные вынуждены прерывать прием препарата, встречаются достаточно редко. Большим плюсом тройной терапии, который существенно облегчает ее «выполняемость», является двукратный режим приема медикаментозных средств в течение дня, как правило, утром и вечером. В таких условиях даже пациенты, которые продолжают работать, способны соблюдать режим и не пропускать прием.
Очень остро стоит проблема устойчивости геликобактер пилори к антимикробным препаратам. В нашей стране на первом месте находится количество штаммов бактерий, устойчивых к метронидазолу, число которых продолжает расти. Устойчивость к кларитромицину и нескольким препаратам сразу встречается значительно реже по сравнению со странами Европы, однако тоже обнаруживает тенденцию к увеличению. Поэтому основной вопрос заключается в выборе препаратов второй линии после неудачного первого курса эрадикации, который назначают в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения.
Как правило, после неудачного первого курса у геликобактер пилори формируется вторичная устойчивость либо к кларитромицину, либо к метронидазолу, в зависимости от того, какой антибиотик применялся. К амоксициллину устойчивость развивается чрезвычайно редко, так же как и к тетрациклину. Квадротерапия предусматривает использование препаратов с минимальной устойчивостью к ним геликобактер пилори – блокатора протонного насоса, препарата висмута, к которым не развивается привыкание, и тетрациклина. Метронидазол во второй линии рекомендуется использовать в повышенной дозе – 1,5 г в сутки, что, по мнению некоторых специалистов, снижает устойчивость бактерий к данному средству. Однако параллельно усиливаются его побочные эффекты, что субъективно тяжело переносится больными.
Для того чтобы оставить в резерве метронидазол и использовать его в схеме квадротерапии при неэффективности первого курса эрадикации, предпочтительнее применять следующую схему первой линии: блокатор протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин.
В таком случае вторая линия терапии с учетом рекомендаций Маастрихтского соглашения выглядит так: блокатор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол.
В целях повышения показателей эрадикации продолжают обсуждаться возможные замены антибиотиков, рекомендованных Маастрихтским соглашением 2—2000.
Вместо метронидазола предлагается использовать фуразолидон, к которому нет устойчивости, да и субъективно он переносится значительно лучше. Кроме того, кларитромицин в некоторых исследованиях заменяется азитромицином (другим препаратом из группы макролидов), дискутируется возможность применения таких препаратов, как рифабутин (антибиотик с противотуберкулезной активностью) и левофлоксацин.
В Маастрихтском соглашении 2—2000 особо подчеркивается, что после удачного проведения эрадикации геликобактер пилори и при неосложненном течении язвенной болезни дальнейшее назначение антисекреторных препаратов не требуется. С экономической точки зрения такой подход очень выгоден, так как затраты пациентов на лекарства резко сокращаются. Однако в ряде случаев поддерживающее лечение остается необходимым или желательным, например если больной отказывается прекратить табакокурение, либо вынужден принимать препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), либо если заболевание вообще не ассоциировано с геликобактерной инфекцией.
В последнем случае необходима особо тщательная диагностика с исследованием не 1–2, а 4–6 биоптатов слизистой оболочки желудка. При исключении геликобактерной природы заболевания (что, как уже отмечалось, случается достаточно редко) основными средствами терапии являются препараты, снижающие кислотность желудочного сока, то есть антациды современных генераций (маалокс), блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы протонной помпы.
Противорецидивная терапия показана и пациентам с осложненным течением язвенной болезни, например с перфорацией язвы в прошлом, а также в случаях, когда, как минимум, 2 попытки эрадикации геликобактер пилори потерпели неудачу. В качестве профилактики обострений применяются уменьшенные (половинные) дозы антисекреторных препаратов, то есть 10 мг омепразола или рабепразола 1 раз в сутки, как правило, на ночь либо 150 мг ранитидина также однократно на ночь. В результате частота обострений в течение первого года снижается до 15 %.
Схемы приема препаратов с целью профилактики развития обострений язвенной болезни могут быть различными. Более эффективен ежедневный прием указанных доз, однако с целью уменьшения возможных побочных эффектов широко применяются прерывистые схемы – «поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию», когда пациент по своему самочувствию сам определяет потребность в лечении. Существует и методика «терапии выходного дня», когда прием поддерживающих доз препаратов осуществляется с пятницы по воскресенье включительно, а с понедельника по четверг пациент «отдыхает». Схемы прерывистого противорецидивного лечения несколько менее эффективны, частота обострений при такой терапии составляет 30–35 %.
Несмотря на успехи и достижения в профилактике обострений язвенной болезни, остаются пациенты с частым развитием рецидивов заболевания. Как известно, при частых обострениях – 2 раза в год – консервативная терапия считается неэффективной (так же как и при отсутствии рубцевания язвы в течение 12 недель непрерывного лечения), и больному предлагается оперативное вмешательство. При язвах желудка выполняют вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке можно применять ваготомию в сочетании с антрэктомией (низкий процент рецидивов, но частые послеоперационные осложнения) или пилоропластикой, а также изолированную ваготомию (проксимальную или селективную), при которой практически не бывает осложнений, но возможны рецидивы.
Многочисленные исследования, проведенные у больных с часто рецидивирующими язвами, показали, что причин такого течения заболевания несколько. На первом месте находится обсемененность слизистой оболочки желудка геликобактер пилори, затем прием препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), наличие в прошлом осложнений язвенной болезни (обычно кровотечений и перфораций), отказ пациента прекратить употребление крепких спиртных напитков, бросить курить, а также нерегулярный прием рекомендованных препаратов.
Таким образом, в целях снижения частоты рецидивов следует провести эрадикацию геликобактерной инфекции (в результате процент обострений в течение года снижается с 70 до 4–5, кроме того, как уже отмечалось, уменьшается и количество осложнений). При язвенной болезни с доказанным отсутствием геликобактер пилори следует рекомендовать длительную (ежедневную) поддерживающую терапию одним из антисекреторных препаратов. Если обострения связаны с регулярным приемом нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, индометацина, ибупрофена, диклофенака и пр.), можно также рекомендовать прикрытие из антисекреторных препаратов (блокаторов протонной помпы) или мизопростола (гастропротекторного простагландина) либо, что лучше всего, заменить НПВС парацетамолом или одним из новых противовоспалительных и обезболивающих средств – блокаторов циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2), например кетанолом или целекоксибом.
Важная роль принадлежит и четкому выполнению пациентом всех врачебных рекомендаций, включающих не только режим и дозы приема препаратов, но и прекращение употребления алкоголя (особенно крепких спиртных напитков), а также отказ от курения, так как оно негативно влияет на течение язвенной болезни, препятствует излечению заболевания и усиливает его рецидивы. Очень большое значение имеет и лечебное питание, роль которого в последнее время незаслуженно преуменьшена. Как известно, желудочно-кишечный тракт контактирует с внешней средой посредством поступающей в него пищи. Чтобы облегчить состояние поврежденного органа (желудка или двенадцатиперстной кишки), пища должна быть адаптирована к его потребностям, что и достигается за счет назначения соответствующей диеты.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.