ЛЕКЦИЯ № 1. Клиническая и академическая истории болезни. Структура истории болезни

ЛЕКЦИЯ № 1. Клиническая и академическая истории болезни. Структура истории болезни

1. Клиническая и академическая истории болезни

История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую истории болезни. Написание их имеет различные цели.

Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы клинического, инструментального и лабораторного обследований, заключения консультации врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза, и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение, и регистрируются ежедневно применяемые препараты. Обязательно отмечают все изменения, касающиеся состояния больного (как положительную, так и отрицательную динамику). Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние больного улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проведенное лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Помимо этого, история болезни является и юридическим документом.

Написание академической истории болезни имеет несколько другие цели. Студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.

Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют неоднократное обследование и беседа с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему при написании. История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы студента по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.

Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть написана при изучении пропедевтики внутренних болезней, является основой для любой другой академической истории болезни.

При изучении хирургических специальностей в историю болезни включаются протокол произведенной операции, при изучении специальных дисциплин – локальный статус, этиология и патогенез заболевания применительно к данному больному.

Истории болезни, написанные на следующих курсах, должны содержать дифференциальный диагноз, т. е. на основании данных, полученных при исследовании больного, и сравнении их с классической картиной различных заболеваний устанавливается наиболее вероятный диагноз.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Похожие главы из других книг

Три истории болезни

Из книги Беседы детского доктора автора Ада Михайловна Тимофеева

Три истории болезни Малыш девяти месяцев накануне моего осмотра выписан из отделения, где по поводу бронхоспазма получил массивную антибактериальную терапию. При осмотре состояние тяжелое, бронхоспазм, живот резко вздут, печень значительно увеличена. У ребенка имеется


Истории болезни

Из книги Болезни печени. Самые эффективные методы лечения автора Александра Васильева

Истории болезни Часто пациенты теряются, когда я им говорю, что надо пройти комиссию и получить инвалидность. «А что это за комиссия, где она находится, что для этого надо и кому дают инвалидность?» Такие вопросы обычно задают мне мои некомпетентные больные. Комиссию по


Лекция № 2. Болезни наружного уха

Из книги Лор-заболевания: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Лекция № 2. Болезни наружного уха Среди воспалительных заболеваний наружного уха различают ограниченные и диффузные наружные отиты. В первом случае речь идет о фурункуле, а во втором – о большой группе воспалительных заболеваний бактериального, грибкового, вирусного


Лекция № 3. Болезни среднего уха

Из книги Патологическая анатомия: конспект лекций автора Марина Александровна Колесникова

Лекция № 3. Болезни среднего уха Болезни среднего уха представляют наиболее важную в клиническом и социальном отношении группу. Ими часто болеют взрослые и особенно дети. Результатом этих болезней является тугоухость, приводящая к снижению социальной активности и


ЛЕКЦИЯ № 20. Инфекционные болезни

Из книги Госпитальная терапия автора О. С. Мостовая

ЛЕКЦИЯ № 20. Инфекционные болезни Инфекционными называются болезни, вызываемые инфекционными агентами – вирусами, бактериями, грибами. Инфекционный процесс зависит от состояния макроорганизма, иммунной системы, от характера взаимодействия макро– и микроорганизма, от


47. Этиология, патогенез, клиническая картина болезни Крона

Из книги Госпитальная терапия: конспект лекций автора О. С. Мостовая

47. Этиология, патогенез, клиническая картина болезни Крона Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно-кишечного тракта.Этиология и


ЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезни тонкой кишки. Хронический энтерит

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

ЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезни тонкой кишки. Хронический энтерит Хронический энтерит – заболевание тонкой кишки, характеризующееся нарушением ее функций (переваривания и всасывания) на фоне дистрофических и


1. Клиническая и академическая истории болезни

Из книги Лекции по философии гомеопатии автора Джеймс Тайлер Кент

1. Клиническая и академическая истории болезни История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую истории болезни. Написание их имеет различные цели.Клиническая история болезни ведется с момента


2. Структура истории болезни

Из книги Гомеопатия. Часть I. Основные положения гомеопатии автора Герхард Кёллер

2. Структура истории болезни Паспортная частьЭто общие сведения о больном, включающие в себя фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст


1. Структура клинического диагноза – отражение истории диагностики

Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко

1. Структура клинического диагноза – отражение истории диагностики Клинический диагноз должен включать в себя описание:1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению и по поводу которого произошла последняя госпитализация. При


Лекция 12. Устранение совокупности проявлений болезни означает устранение причины болезни

Из книги Потерянный и возвращённый мир автора Александр Романович Лурия

Лекция 12. Устранение совокупности проявлений болезни означает устранение причины болезни «Органон», § 17: «…невидимое расстройство, совершающееся в недрах организма, и совокупность видимых припадков находятся в таком тесном отношении между собою и представляют весь


Клиническая картина болезни

Из книги Музыка и медицина. На примере немецкой романтики автора Антон Ноймайр

Клиническая картина болезни Клиническая картина болезни занимает центральное место во всех учебных руководствах по клинической гомеопатии и на курсах специализации по гомеопатии для врачей или студентов. Переход от диагностики заболевания к гомеопатическому поиску


Схема истории болезни

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Схема истории болезни I. Паспортные данные1. Фамилия, имя, отчество больного.2. Возраст.3. Адрес.4. Профессия.5. Дата поступления больного в клинику.6. Дата курации.II. ЖалобыВ этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого он


Выписка из истории болезни № 3712

Из книги автора

Выписка из истории болезни № 3712 «Младший лейтенант Засецкий, 23 лет, получил 2 марта 1943 года пулевое проникающее ранение черепа левой теменно-затылочной области. Ранение сопровождалось длительной потерей сознания и, несмотря на своевременную обработку раны в условиях


АНАЛИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Из книги автора

АНАЛИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ История жизни Шумана была так подробно описана с медицинской точки зрения, потому что его болезнь и смерть вызвали столько различных спекулятивных мнений, сколько еще не встречалось в отношении всех великих композиторов, кроме Моцарта. Речь идет о