ЛЕКЦИЯ № 22. Пневмонии

ЛЕКЦИЯ № 22. Пневмонии

Пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

Этиология. Пневмонии во всех случаях вызываются грамположительной или грамотрицательной микрофлорой. При иммунодефицитных пневмониях встречаются Pneumocystis carinii, Cytomega-lovirus, Herpes simplex, грибы. При аспирационных пневмониях выявляются анаэробные микроорганизмы.

Патогенез. При внебольничных пневмониях наблюдается воздушно-капельный путь проникновения – вдыхание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы. Происходит повреждение эндотелия трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера. Нарушается функционирование макрофагов, секреция лизоцима и интерферона.

При нозокомиальных пневмониях подавляется кашлевой рефлекс, повреждается слизистая трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких, а также происходит резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии.

Классификация. Пневмонии по виду разделяются на вне-больничные, или домашние, амбулаторные (приобретенные вне больничного учреждения), нозокомиальные, или госпитальные, внутрибольничные (приобретенные в лечебном учреждении), аспирационные, у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуно-супрессия).

По степени тяжести течения выделяют следующие пневмонии:

1) легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38 °C, тахикардия до 90 ударов в минуту, АД нормальное), одышка небольшая при нагрузке, в покое нет, на рентгенограмме – очаг поражения невелик;

2) средняя степень: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39 °C, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренное снижение АД), одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту), на рентгенограмме – выраженная инфильтрация легочной ткани;

3) тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура до 39–40 °C, адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка в покое (30–40 дыхательных движений в минуту), цианоз, обширная инфильтрация на рентгенограмме, часты осложнения пневмонии. По распространенности пневмонии бывают долевыми, сегментарными, правосторонними, левосторонними.

Клиника. Стадия прилива знаменуется острым началом: ознобом, головной болью, болью в грудной клетке при дыхании, повышением температуры, сухим кашлем, позже появляется «ржавая» мокрота. Может появиться Herpes labialis (nasalis), гиперемия щеки на стороне поражения, раздувание крыльев носа. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно выслушивается ослабление везикулярного дыхания, нежная начальная крепитация – крепитация «indux», шум трения плевры.

В стадии уплотнения появляется кашель с гнойной мокротой, постоянная лихорадка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов, Herpes, гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер. Усиливается голосовое дрожание, бронхофония. Перкуторно определяется тупой звук. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения плевры.

В стадии разрешения появляется продуктивный кашель, большое количество мокроты, падает температура тела. Перкуторно определяется притупление с тимпаническим оттенком. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, грубая крепитация – крепитация «redux», звучные влажные хрипы.

Дополнительное диагностическое исследование. Проводится общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), где обнаруживается лейкоцитоз более 10–12х10⁹/_л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25х10⁹/_л и лейкопения ниже 3х10⁹/_л являются неблагоприятными диагностическими признаками. В биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия. В артериальной крови определяется гипоксемия со снижением кислорода ниже 60 мм рт. ст., что является прогностически неблагоприятным признаком.

Проводится бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании, определение антигенов, полимеразная цепная реакция (метод перспективный, но не может быть рекомендован для широкой практики). Исследуется плевральная жидкость (при наличии плеврального выпота – подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии). Проводится также фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения туберкулеза легких) и рентгенография грудной клетки.

Осложнения. Осложнения могут быть легочными (плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция (абсцедирование) легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность) и внелегочными (инфекционно-токсический шок, вторичная бактиеремия, сепсис, перикардит, миокардит, нефрит).

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с тромбоэмболией в системе легочной артерии, экссудативным плевритом, очаговым туберкулезом, острым животом, острым инфарктом миокарда.

Лечение. Лечение пневмонии предусматривает активное и раннее воздействие на возбудителя, применение рациональной антибактериальной терапии, проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и медикаментозных препаратов (НПВС), ликвидацию токсемии, коррекцию нарушений функций легких и других систем (реабилитацию), патогенетическую и симптоматическую терапию. Применяются бронхолитики в сочетании с муколитиками для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции – бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал). Больным показана ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики), физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии). По окончании курса антибактериальной терапии при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).

Антибактериальная терапия при нетяжелой пневмонии может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3–4 дней); длительность лечения обычно 7—10 дней, при микоплазменной и хламидиозной пневмониях – до 14 дней, при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях – от 14 до 21 дня, при легионелле – 21 день.

Критериями достаточности антибактериальной терапии являются температура тела ниже 37,5 °C, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности, отсутствие гнойной мокроты, нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10_л, нейтрофилы ниже 80 %, юные ниже 6, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

При тяжелых пневмониях применяется двухэтапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения должен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния. Оптимальный вариант – использование двух лекарственных форм одного антибактериального препарата.

Критерии перехода (в среднем через 2–3 дня после начала лечения) следующие: нормализация температуры (ниже 37,5 °C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч, уменьшение одышки, отсутствие нарушения сознания, положительная динамика других симптомов заболевания, отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции, согласие пациента на пероральное лечение.

Течение. Течение заболевания может быть острым, затяжным и хроническим. Пневмонии должны разрешаться за 3–4 недели. Пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, относится к затяжной. Длительно поддерживающийся (свыше 8 недель), хронический воспалительный процесс в склеротически измененной и (или) карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми изменениями в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии.

Прогноз. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный, а при наличии осложнений определяется ими.

Профилактика. К профилактическим мероприятиям относятся следующие: закаливание организма, отказ от курения, диспансерное наблюдение, вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной S. pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.