О цене этики
О цене этики
Сколько стоит этика?
Действительно ли человеческая жизнь, любая человеческая жизнь, не может быть оплачена?
Финансовые возможности все больше влияют на этические размышления, в особенности тогда, когда все технические возможности можно себе позволить посредством финансирования.
Смерть в такой ситуации, или лучше сказать, выживание, приобретает экономическую значимость, особенно если кругом говорят об экономии. Отношение общества к больным и немощным людям все больше и больше несет на себе хозяйственный отпечаток.
Истории известно множество примеров, когда калеки или тяжелобольные погребались заживо или съедались до того, как худели, старики выталкивались из общества или уничтожались. В наше время личность стала центром внимания общества, и никто не спрашивает, чего не хватает обществу, важно, что необходимо отдельной личности.
С другой стороны, экономическое состояние современного общества и его отдельных структур претерпевает кризис, который оно само себе навязало. Обладая таким невероятным богатством, которое никогда в истории человечества ему не было доступно прежде, общество, тем не менее, не в состоянии в полной мере заботиться о своих слабых и немощных согражданах.
Такое положение привело к соответствующим последствиям. Ставится вопрос об общественной целесообразности использования права неизлечимых больных на продолжение их бесполезной жизни. Тем самым впервые в новой истории человеческая личность сдвигается, смещается и удаляется от своей центральной роли и положения в обществе, а коэффициент полезности отдельной личности для общества становится главным принципом, которому подчиняются все другие.
«Все, что этому принципу противоречит, то есть такие составляющие нашей человеческой жизни, как самосознание, самоуправление, независимость должны быть элиминированы».
В таком варианте этика становится политической силой в роли стабилизатора и должна функционировать автоматически. Если вследствие кризиса хозяйствования будет принято решение быть более экономными в средствах и скромнее в расходах, мы снова станем больше уповать на человечное обращение и уход, снова оказавшись перед фактом фатального поединка между высокой технологией в медицине и гуманизмом.
И мы вновь перед селекцией критериев, которые должны быть методически подготовлены, с тем чтобы на их основе можно было оценить шансы и возможности выживания тяжело больных пациентов, так называемой TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), которая уже достаточно широко распространена.
На основе большого перечня параметров (состояние дыхания, сосудов, медикаментозная терапия и т. д.) определяется степень тяжести заболевания в соответствии с пунктами специальной шкалы, которая сравнивается с исходными данными.
Оценка происходит следующим образом: 2 % больных, получивших 60 и более TISS-пунктов, имеют шанс выжить. При принятии решения о продолжении, расширении или прекращении терапии степень тяжести аналогичных заболеваний у разных пациентов может оказаться решающим фактором.
Во избежание недоразумений: это все еще далеко от внедрения в жизнь. Но критерии и инструментарий уже существуют, и сценарии ужасов все больше и больше волнуют наши души. Представляется самое худшее.
И если на вопрос «что делать?» мы отвечаем, что потенциал человеческой натуры неисчерпаем и что человек может делать больше, чем ему разрешено и положено, то можно и перефразировать этот вопрос в другой: «Разрешается ли медицине все, что она может?»
Ответ кроется в самой постановке вопроса, несущего критическую нагрузку, и попадает опять же «в яблочко» противоречий между полезностью и границами технически возможного.
Где можно здесь проложить границы и кто вправе их проложить?
Техника — это, прежде всего, орудие или инструмент, придуманный и разработанный для реализации определенных целей. Человечество в своем развитии очень сильно выигрывало от соответствующего развития техники.
Сама по себе техника не плоха и не хороша, и предъявлять к медицинской технике и ее потенциальным возможностям претензии — это значит показывать не высоко развитую мораль, а просто глупость.
Тем не менее, нельзя не отметить, что возможности техники и отдельные случаи ее применения представляют большую опасность. Иногда компьютерная техника и ее программные возможности настолько удаляются от пациента в виртуальное пространство, что человеческое лицо несчастного теряется за диаграммами, графиками и таблицами мониторного свечения. Техника довольствуется абстрактной самоцелью, и человек для нее — не мясо и кровь, а датчик импульсов.
Применение технических средств контроля в значительной мере влияет на внимательность к больным персонала по уходу. Если, например, установленный в палатах интенсивной терапии монитор, отрегулированный на опасность, вдруг подает сигнал, первая реакция персонала — посмотреть на монитор, а уже потом на больного.
Часто отрегулированные на короткий интервал мониторы в палатах для тяжело больных подают сигналы почти при каждом их движении в постели, что ведет к непрерывной звуковой завесе и доставляет больному, несмотря на наркотический сон, дополнительные шумовые и психические нагрузки, влекущие беспокойство. При этом больному уделяется меньше внимания, чем монитору, а рядом другой больной, к которому тоже надо спешить и о нем заботиться. Таким образом, техника превалирует над пациентом.
Каждому известно о наличии так называемой перестраховочной медицины и ее недостатках. С целью снятия ответственности и во избежание упреков и подозрений широко практикуется также диагностическая методика вопросников, которая иногда доходит до абсурда. В практику медиков входит выработка экспресс-диагнозов посредством экспресс-анализов через экспресс-почту. При подобных исследованиях теряется личность больного.
Очень образно подобную ситуацию описал известный финский юморист Мартин Парни, рассказав, как ожидавшему результаты анализа мочи больному пришел из амбулатории ответ: «Ваша лошадь больна диабетом».
При наличии большого количества техники создается лазейка ухода от ответственности, можно спрятаться за формулировкой «прибор отказал».
Эскалация применения электронной и другой техники достигает апогея в палатах реанимации и интенсивной медицины, которые в основе своей работают под девизом: «Больше приборов, больше терапии, больше персонала!» Причем, как пишет Шмидтбауэр: «Главная иллюзия здравоохранения в том, что основное количество его участников иррационально зафиксировано на слове «больше». «Большего» на языке дорогостоящего здравоохранения можно достичь посредством больших расходов и большей деятельности, в то время как реальность уже давно научила нас, что решающие успехи на медицинском поприще достигаются именно отказом».
Отказ врача, осознавшего, что он уже не помощник и тень смерти упала на лицо больного, остановить терапию — это увиливание и лицемерие.
Нежелание медиков осознать границы медицины ведет к тому, что мы уходим от естественного понимания и признания смертности человека как нормального процесса завершенности жизни. Вместо того чтобы искать этическую аргументацию объяснения смерти и смертности по-новому, по-новому должна быть определена задача медицины, в особенности с учетом будущего выживания человечества.
При этом отказ пациенту в праве на применение техники, когда операция бессмысленна, а ситуация безнадежна и бесконтрольна, ведет только к прикрытию врачебной беспомощности.
Я вспоминаю своего умирающего отца в агонии, изъеденного метастазами, с исколотыми руками и венами, в которые уже невозможно было ввести иглу для капельницы; его снова увезли на операционный стол для врезания в артерию у плеча спасительной, с точки зрения врачей, питательной трубки для введения раствора. Через минуты после «удачно» проведенной операции, невыносимо страдая, мой отец навсегда закрыл глаза.
Внедрение новых видов оперативных вмешательств, приборов наблюдения и контроля может привести к конфликту между ограниченным медицинским обслуживанием и недостаточным человеческим и эмоциональным отношением и уходом. Внедрение новой техники не ведет к увеличению рабочих мест, в то время как персонал обязан учиться овладевать ею за счет все того же рабочего времени, необходимого для ухода за пациентами.
Медицина и уход очень тесно связаны друг с другом и одновременно вовлечены в политические и экономические взаимоотношения.
В таком положении вещей ни для кого нет ничего нового. Проблема состоит в том, что гуманизм, понимаемый нами как совокупность моральных и этических норм поведения, не должен считаться чем-то сугубо личным. Он является важной общественной задачей, но общество это понятие вследствие своего разнообразия и отсутствия гомогенности интерпретирует по-разному. Поэтому утверждение, что человек, он же пациент, беспрекословно реализует свое право на гуманизм, может быть оспорено, и не существует инстанции, которая бы смогла определить правоту той или иной стороны. Таким образом, нормы становятся результатами выборочного действия, а это не имеет ничего общего с моралью. Отсутствие объективных и признанных канонов не освобождает нас от субъективного соучастия, от собственной совести, от осознания собственного социального статуса и убеждений. При этом мы исходим из того, что свои личные взгляды на жизнь мы не должны принудительно или насильно кому-то навязать, так как это не морально.
Естественным должно быть и понимание того, что болезни имеют общественное происхождение. Современное общество способствует нанесению ущерба нашему здоровью, и поэтому оно должно своевременно и соответственно реагировать на болезнь, так как она — не только органическое, но и социальное явление. Если это не будет учитываться при обслуживании пациента и уходе за ним, то старания медицины будут очень часто сломлены или разрушены.
Если же это учитывать, задачи общества и потребность в его деятельном участии расширятся беспредельно. Но медикам в основном приходится сопровождать пациентов на коротком отрезке пути, практически в конце жизни; их помощь очень скромна и ограничена. Эта «голая правда» защищает нас от самобичевания и чрезмерных требований.
Конечно, как считает Дитер Шперл, между личностью и обществом возникает напряженность. Нам хотелось бы, чтобы обращалось внимание на каждого индивидуального пациента и мобилизовывались ради него все силы, вне зависимости от стоимости лечения или сомнений в положительном результате. Но при этом следует иметь в виду, что кроме межчеловеческих отношений, существуют еще обязательства перед обществом и человечеством в целом.
Возникает очередное поле для дискуссий о приоритетах. Например, нужно ли в неизлечимо больного человека со следами смерти на лице инвестировать огромные суммы денег, выражая при этом повсеместное человеческое участие, если даже малая часть этих затрат на другом конце планеты может сотворить почти чудо?
Даже в очевидных случаях, требующих огромных затрат, иногда было бы умнее воспротивиться чувствам сострадания и милосердия, несмотря на боль, страдания и утраты, исходить из соображений, что не существует абсолютных требований этики и морали. Они применимы в определенных условиях и ситуациях и трактуются в зависимости от этих условий.
Итак, для нормального функционирования нашей морали мы прежде всего должны понимать, что мы делаем и почему мы это делаем. Мы можем пропагандировать и распространять наши убеждения, но каждое наше публичное выступление, каждый наш лозунг или призыв, каждый наш, с нашей точки зрения, безупречный поступок, возможно, является неправильным и аморальным. И даже наша «правда» не является эталоном, ибо она ослепляет нас своей односторонностью и предвзятостью.
Наше частное понимание морали — это тихая незаметная фрагментация на фоне морали общечеловеческой, имеющая отношение только к данному отрезку времени.
Она не выражена посредством длинного свода законов и руководств, которые требуют беспрекословного послушания; наоборот, она призвана пробуждать в нас желание активной, осознанной самостоятельной деятельности в соответствии с нашими убеждениями. Ни один вопрос не может быть правильно решен без его морального осмысления, а тот, кто «помогает бездумно, в нашем высокоразвитом обществе представляет опасность для себя и других», — говорит все тот же Шмидтбауер.
Отказ профессиональных медицинских работников и ухаживающего персонала мыслить, превращение выполняемых ими обязанностей в рутину представляет собой исключительно большую опасность для пациента, особенно в учреждениях по уходу за немощными больными, не способными обстоятельно рассказать о симптомах своей болезни. А такое явление часто имеет место.
Превращение профессиональных обязанностей в механический процесс дистанцирует персонал от больного, зато защищает основной принцип ухода: минимальный контакт с чужим телом и отходами его жизнедеятельности. Людей, готовых к непосредственной близости с чужими и интимными областями человеческого тела, становится все меньше и меньше, работа эта выполняется неохотно, по принуждению и специальному указанию.
Кроме того, чем выше положение сотрудника в иерархии служебной лестницы, тем дальше он от пациента и тем больше у него признания и достоинства. Наблюдается фатальный процесс, последствия которого проявляются в том, что обесценивается само понятие «уход», происходит принижение специальности. Такую унизительную работу предпочитают переадресовывать людям случайным, ученикам или помощникам разного рода и т. д.
Переворачивается с ног на голову принцип индивидуального ухода, о котором мы так подробно рассказывали, опираясь на слова и цитаты всеми уважаемого «апостола ухода» Тома Китвуда. И если говорить серьезно, профессиональным ростом того или иного работника по уходу должна считаться позиция максимально приближенная к объекту его обслуживания. Тогда эта профессия стала бы гораздо привлекательнее, ценнее и почетнее.
Определить профессионализм означает установить степень компетентности или ее отсутствие. Многие наивно считают, что высокий профессионализм — это способность врача с одного взгляда установить и идентифицировать у пациента наличие болезни. А как же любовь к ближнему, человечность и сочувствие к страданиям других? Ведь это те идеалистические мотивы, которыми руководствуются медики при выборе профессии. Присутствие этих мотивов обусловливает естественность ухода за пациентами.
Гармония между профессиональными навыками и любовью к ближнему, которой учит Библия — «Возлюби ближнего своего, как самого себя» — часто нарушается именно вследствие высокого профессионализма.
Потеря профессионализма порой восстанавливает это равновесие. Наличие только профессионализма в уходе за больными, принимая во внимание моральную ответственность за последствия, губит весь смысл ухода.
И здесь Дитер Шперл соглашается с Томом Китвудом, признавая правильным свержение с постамента легенды о том, что увеличение специализированных профессий служит общему благу, о том, что безличные социальные институты лучше, чем частная помощь, поиск взаимного доверия и обретение веры в себя.
Даже Всемирная организация здравоохранения в одной из новых публикаций рекомендует снять требования обязательной профессиональной подготовки для простых специальностей в области здравоохранения, что является важным шагом к улучшению здоровья нации во всех странах.
Это ни в коей мере не означает, что места у ценных и сложных диагностических и терапевтических аппаратов и приборов должны занять любители, люди без специальной подготовки и образования. Наоборот, профессионализм не только желаем, но и необходим для многих элитных профессий. Поэтому лишь синтез профессионализма с идеализмом, с его моралью и этикой дают оптимальный результат при уходе за неизлечимо больными.
Итак, мы достаточно подробно рассмотрели некоторые противоречия в этике и морали, определяющие сущность деятельности людей, которым мы вверяем наших немощных и больных близких, страдания которых воспринимаем, как собственные.
Именно они осуществляют уход и обслуживание несчастных, которые вступили в последний отрезок своей жизни, фатальный исход которого предопределен самой жизненной концепцией человечества. При этом следует различать право на жизнь любого живого существа, например эмбриона или ребенка и взрослого человека в предсмертном состоянии.
Если эмбрион или новорожденный имеют перед собой жизненную перспективу, то страдающий, умирающий от неизлечимой болезни или от немощной старости человек обречен на считанные глотки воздуха.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.