ПРОБОДНЫЕ РОГОВИЧНО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАНЫ

ПРОБОДНЫЕ РОГОВИЧНО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАНЫ

При роговично-склеральном ранении зона лимба может оставаться неповрежденной. Такие прободные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстие в стенке глазного яблока и называются скозными (они редко бывают склеро-скифальными). Хирургическая обработка входной раны при таком, очень тяжелом повреждении предоставляет определенные трудности, потому что работать приходится на еще более мягком, чем обычно, глазу. Ушивать ли входное отверстие в момент первичной обработки, решают лишь при следующих благоприятных факторах: ранение не сопровождается помутнением хрусталика, отсутствует массивное кровоизлияние в стекловидное тело, выходная рана в области заднего полюса предположительно менее 10 мм и не затрагивает области желтого пятна или диска зрительного нерва, внутриглазное давление не очень сильно понижено, нет признаков эндофтальмита или гнойной инфильтрации раны. Такое вмешательство оправдано, если от ушивания обширной выходной раны зависит судьба глазного яблока.

Ранения роговично-склеральной области обрабатывают так. Сначала ушивают роговичный отрезок раны как более доступный. Первый формообразующий шов накладывают на лимб, так как точное сопоставление его имеет большое и функциональное, и косметическое значение. После завершения обработки роговичной части раны продвигаются вдоль ее склерального участка, постепенно обнажая края раны от покровных тканей и герметизируя пройденные участки узловатыми шелковыми швами 08. Если ход раны будет иметь резкий изгиб или разветвления, то на углы их накладывают более толстую синтетическую нить (04–05).

При выходе на второе отверстие делают широкий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, временно отделяют 1–2 мышцы от склеры, на культю этих мышц или на эписклеру накладывают уздечный шов – в промежуточных меридианах, отдавливают ткани орбиты и стенки повернутого глазного яблока широкими лопатками и шпателями. Обычно применяют при наложении швов плоские, слабо изогнутые, короткие (5–7 мм) и относительно прочные иглы. Обе губы раны прошивают последовательно.

Если рана располагается параллельно экватору, то обычной иглой можно наложить только перекрестно-матрацный (Х-образный) шов, который плохо адаптирует края раны. В этих случаях применяют иглы Ома (из набора для хирургии отслойки сетчатки), которые специально созданы для прошивания тканей в глубине раны движением «на себя». Такой иглой прошивают сразу обе губы раны – заднюю, а затем переднюю, удерживая их край достаточно прочно.

Разрушение глазного яблока. Когда ранение фибринозеной капсулы очень обширно и потеря стекловидного тела настолько велика, что сохранить глазное яблоко нельзя, прибегают к первичной энуклеации. Все лоскуты оболочек должны быть разысканы и удалены, так как оставление даже небольшого участка ткани увеального тракта может свести эффект процедуры на нет. Обычно пытаются восстановить хотя бы общую форму глазного яблока при прочных швах, заполнив его полость тампоном из марлевой турунды или шариков. После того, как глазное яблоко примет округлую форму и известную плотность, его удаляют.

Прободное ранение глазного яблока с внедрением инородного тела. Внутриорбиальные инородные тела, как правило, не подлежат срочному извлечению, так как травматичность поиска нередко повышает опасность оставления их в тканях. Внутриглазные инородные тела, наоборот, почти всегда должны удаляться из-за опасности металлоза, вторичной механической травмы.

Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии обзорных рентгенограммах орбиты в двух проекциях тени металлического осколка. Известно, что сквозные ранения глаза относительно редки (особенно при производственной, а не военной травме). Поэтому, вероятнее всего, данный осколок за пределы глазного яблока не вышел. Чаще такие осколки бывают магнитными и в 1/5 случаев легко перемещаются в полости глаза. На заключительных этапах хирургической обработки раны к ее краям подводится наконечник постоянного глазного магнита Джалиалшвили. Выходит осколок на магнит – хорошо; не выходит – значит, он либо фиксирован в оболочке, или в хрусталике (80 % случаев), либо является немагнитным по своей природе. Сравнительно малая мощность этого магнита и постепенно приближение его к ране создают условия для вполне атравматичного перемещения нефиксированного осколка в полости стекловидного тела и в камерах глаза.

Поэтому риск получить осложнения после этой манипуляции не превышает тот, что может возникнуть после повторной операции со вскрытием глазного яблока.

Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии в зоне видимости немагнитного инородного тела. Немагнитные инородные тела извлекают через рану обычным или специальным пинцетом в зависимости от ее размеров. Для дробинок и других сходных по форме инородных тел используют «ложечковые» инструменты; для полиморфных осколков – инструмент Горбаня с трезубым цанговым захватом; ресницы надежнее всего захватываются пинцетом с плоскими брашнами без накатки; стекло, уголь – пинцетом, на концы которого надеты тонкостенные пластиковые трубочки; для дерева годятся прочные анатомические пинцеты. Если видимый осколок маленький, то лучше удалить его сразу, так как при наложении швов он может ускользнуть внутрь глазного яблока. Когда такой опасности не ощущается, стоит сначала наложить формообразующие швы, чтобы обеспечить возможность быстрой герметизации глаза сразу вслед за выведением крупного инородного тела, поскольку именно эта манипуляция может вскрыть полость стекловидного тела и способствовать его выпадению в рану.