Введение

Введение

Летом 2012 г. проходило общественное обсуждение проекта постановления Правительства РФ «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Как было объявлено, это обсуждение заканчивалось 31 июля. Термин «общественное обсуждение» употреблен некорректно — общество в тот период было отвлечено более захватывающими событиями, и очень мало кто вообще обратил внимание на замысел этого правительственного постановления.

Проект его был подготовлен Министерством здравоохранения и социального развития и был утвержден Постановлением Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г. Этот проект выводился из принятого в ноябре 2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», который официально разрешил государственным медицинским учреждениям взимать плату с пациентов.

В принципе этот закон можно было посчитать нарушающим Конституцию РФ, ст. 41 которой гласит: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Как было сказано, новый порядок гарантирует, что по-прежнему не надо будет платить за первичную медико-санитарную помощь — за амбулаторный прием и лечение в поликлинике. А дальше… узнаем из прейскуранта, его обещают напечатать большими буквами, чтобы читался с восьми метров.

Объяснения, которые давали чиновники, назвать ясными и искренними было трудно: они утверждали, что «ничего не изменится», поскольку пациенты и так тайком платят медперсоналу, так лучше это сделать «прозрачным». Это неубедительно. Теперь придется заключать договор, платить в кассу, а также тайком приплачивать и медперсоналу, как раньше. На пациентов перекладываются именно расходы государства на производственную деятельность медицинского учреждения, а не маленькая сумма в благодарность санитарке или нянечке, а редко и врачу.

Очевидно, что постановление юридически оформляет сокращение бесплатной для пациентов медицинской помощи и увеличение платной компоненты — увеличение постепенное, но практически ничем не ограниченное. В самом проекте видны широкие законные возможности заставить пациента платать за то, что до сих пор оплачивала государственная система здравоохранения.

Депутат Госдумы, член Комитета по охране здоровья Сергей Дорофеев объяснил в газете: «Безусловно, по мнению всех законодателей, основная медицинская помощь должна оказываться бесплатно… А каждый человек должен быть ознакомлен с программой государственных гарантий и понимать, что ему положено. Для этого в доступной форме должна быть представлена необходимая информация в любой государственной клинике» [2].

Разве это объяснение! Что это за понятие — «основная медицинская помощь»? Что именно «положено» получить гражданину — какой-то паек или лечение от болезни, о природе которой часто и врач не знает? Кто у нас в стране «ознакомлен с программой государственных гарантий»? Разве когда-нибудь министры объяснили, что «нам положено»? Они и сами этого не знают, и никакой программы государственных гарантий нет и быть не может, это бессмысленная комбинация слов.

Так не годится — производится фундаментальное и драматическое изменение в жизнеустройстве всего народа, и не дается внятного изложения его сути. Не получив объяснения у официальных лиц, граждане обращаются к СМИ. Но их сообщения лишь повышают уровень тревоги.

Пресса делает упор на то, что предвидимое вовлечение практически всех врачей в коммерческую деятельность приведет к неконтролируемому теневому рынку услуг. Этот рынок сделает пациентов беззащитными перед охватившей медицинские учреждения коррупцией — их будут разными способами заставлять оплатить услуги, входящие в официальный перечень бесплатных; им будут навязывать ненужные дорогие анализы и процедуры, отказ от которых чреват конфликтом с врачом.

Риск такого сдвига очевиден. Сами представители медицинского сообщества это признают. Вот интервью интернет-газете «Доктор-Питер»: «Некоторые положения правил оставляют лазейки для навязывания пациенту платных услуг.

Это делает здравоохранение напрямую заинтересованным в увеличении числа не здоровых, а больных, уверены член бюро исполкома Пироговского движения врачей Юрий Комаров и председатель правления Санкт-Петербургской профессиональной ассоциации медицинских работников и член президиума Национальной медицинской палаты Александр Редько. Этот интерес подогревается еще и системой оплаты труда докторов: врачу платят за каждого пролеченного больного, и чем больше медицинских услуг он окажет, тем больше ему заплатят. Поэтому увеличение числа больных, и лучше — длительно болеющих, которым можно оказывать больше услуг, становится выгодным…

Коррупционная система в медицине только укрепилась, а порядок оказания платных услуг стал одним из ее инструментов — считает Александр Редько… Комаров и вовсе считает: “Документ упорядочивает то, чего вообще не должно быть: по Конституции медицинская помощь в государственных учреждениях здравоохранения должна оказываться бесплатно… Бесплатные услуги легко трансформируются в платные. И разговоры о якобы четком их разделении никак не обоснованы, — утверждает Юрий Комаров. — Дело в том, что правила разрешают бюджетным медицинским учреждениям оказывать за деньги медицинские услуги, входящие в ОМС, причем в полном объеме. Правда, при добровольном согласии пациента и при условии, что он информирован об объеме помощи, которую может получить бесплатно. Понятно, что вряд ли кто-то по доброй воле захочет отдавать деньги за то, что он может получить бесплатно. А если очередь?!» [4].

И все же, прогнозируемая волна коррупции — далеко не главное. Это — лишь отягчающее обстоятельство рискованного поворота. СМИ маскируют главное — сам отказ от идеи народного здравоохранения. Реальность России, не имеющая никакого подобия с социальной системой и экономическими возможностями развитых капиталистических стран, сделает рынок медицинских услуг механизмом апартеида. Он отбросит значительную часть населения (по многим признакам — около половины) от фундаментального социального блага, каким является равный доступ к современной медицинской помощи. Да, эта помощь за последние двадцать лет существенно ослабла, система обветшала, врачи устали и обеднели. И все же эта система самоотверженно охраняет здоровье именно всех граждан. Более того, она до сих пор их греет и соединяет в народ.

Вот об этом надо подумать. В настоящем докладе приведены данные из официальной статистики Росстата, из государственных докладов о здоровье населения, из социологической литературы и прессы, а также много выдержек из выступлений и сообщений самих врачей — из их интервью прессе и на профессиональных форумах в Интернете.

Сначала вспомним генезис и закат здравоохранения, «которое мы теряем».

Какие структуры и функции изменяются в ходе реформы здравоохранения?

В 1991 г. антисоветские силы, при политической недееспособности большинства населения, ликвидировали СССР и его политическую систему. В постсоветской России сразу начался поэтапный демонтаж экономической и социальной систем, что привело к глубокому системному кризису. Это — факт, как к нему ни относись.

Одной из важнейших систем жизнеобеспечения России, унаследованной от СССР, является здравоохранение. Ее демонтаж ведется постепенно и осторожно, поскольку утрата доступа к медицинской помощи порождает исключительно острые социальные страхи и тяжело сказывается на социально-психологическом состоянии большинства населения.

Ощущение, что твое здоровье и здоровье твоих близких охраняет мощная государственная система, — ценность особого рода. Утрата этой ценности травмирует человека сильнее, чем обеднение или даже резкое увеличение риска самой смерти.

ВЦИОМ, завершая в 2002 г. серию ежегодных опросов, сделал такой вывод: «Максимум изменений к худшему за последние годы — в деятельности государства по охране здоровья и безопасности россиян. В работе больниц и поликлиник, милиции и других правоохранительных органов, в состоянии окружающей среды и личной безопасности граждан — во всех этих сферах изменения к худшему из года в год отмечаются в три-пять-десять раз чаще изменений к лучшему».

Выводы социологов в 2004 г. еще более ясны: «То, что части бедных все-таки удается пользоваться платными медицинскими услугами, скорее отражает не их возможности в этой сфере, а очевидное замещение бесплатной медицинской помощи в России псевдорыночным ее вариантом и острейшую потребность бедных в медицинских услугах. Судя по их самооценкам, всего 9,2 % бедных на сегодняшний день могут сказать с определенной долей уверенности, что с их здоровьем все в порядке, в то время как 40,5 %, напротив, уверены, что у них плохое состояние здоровья. Боязнь потерять здоровье, невозможность получить медицинскую помощь даже при острой необходимости составляют основу жизненных страхов и опасений подавляющего большинства бедных» [5].

К категории «бедных» в этой работе отнесены две нижние квинтили населения (40 % населения).

Тем не менее, в настоящий момент, судя по ряду программных заявлений, а также по практическим действиям власти и ее экспертов, начинается большая программа по трансформации остатков государственного здравоохранения в «рынок медицинских услуг», предоставляемых организациями разных форм собственности. Предполагается сохранить лишь сектор «бесплатной медицинской помощи» с сильно урезанными обязательствами государства.

Народное здравоохранение (теперь чаще говорят «предоставление медицинских услуг») — самая идеологизированная, наряду с политэкономией, сфера деятельности. Это — факт, открытый в социальной философии последних десятилетий.

Идеологическая основа здравоохранения выводится из антропологии — представления о человеке. На это представление нанизываются все главные категории человеческого бытия: права и обязанности, способ соединения людей в общество, взаимные обязательства народа и власти и т. д. Здесь и пролегла главная пропасть, разделившая большинство населения России и ту элиту, которая в ходе реформы завладела рычагами власти и львиной долей национального богатства.

Представления о человеке в сознании большинства населения и элиты противоположны и несовместимы. В 1990-е гг. правящая элита России была объектом интенсивных исследований социологов. Авторы большого исследования 1995 г. делают вывод: «Динамика сознания элитных групп и массового сознания по рассматриваемому кругу вопросов разнонаправлена. В этом смысле ruling class постсоветской России — маргинален» [6]. До сих пор политики и СМИ маскировали эту пропасть. Но сейчас, когда началось фронтальное наступление на остатки советских норм, перспектива становится все более ясной.

Почему люди, выросшие под защитой советского здравоохранения (даже ослабленного и деформированного за последние двадцать лет), испытывают страх перед угрозой его замены на «рынок услуг»? Почему это «составляет основу жизненных страхов и опасений»? По двум причинам. Во-первых, взрослые обитатели постсоветского пространства знают и помнят лишь единственную систему здравоохранения — советскую. За ее утратой им видится ничто.

«Россия, которую мы потеряли», была сословным обществом, и подавляющее большинство жителей России не имело доступа к специализированной врачебной помощи просто потому, что она существовала лишь в крупных городах. Распределение врачей по территории было очень неравномерным, и для населения обширных районов врач был недоступен.

В 1913 г. в Российской империи на 10 тыс. чел. населения приходилось 1,77 врача, а в РСФСР в 1990 г. — 47 врачей.

К этому и привыкли — а значит, боялись, что вернется «Россия, которую мы потеряли», а вовсе не Швеция или США. В 1913 г. на 770 человек было одно место в больнице. Средних медицинских работников (включая ротных фельдшеров и повивальных бабок) всего насчитывалось 46 тыс., а уже в 1940 г. — 472 тыс., в 1990 г. — 1 млн 817 тыс., т. е. в 40 раз больше. Это слишком большая разница.

Во-вторых, за последние двадцать лет население на опыте пришло к выводу, что если вместо советской системы здравоохранения что-то и будет построено, то это что-то будет похоже на коттедж «нового русского» за высоким забором. А на воротах будет висеть плакат с известным афоризмом одного из мелких отечественных олигархов: «У кого нет миллиарда, пусть идет в…».

Да и пропаганда столыпинской России на это намекает. Контраст между дореволюционной и советской системами разительный. Из-за социальных и бытовых условий жизни большинства населения — 85 % его составляли крестьяне — был очень высоким уровень детской смертности: 425 умерших на 1 тыс. родившихся (1897 г.)!

После революции и Гражданской войны главной задачей государства было преодоление последствий войн и разрухи, недопущение массовых эпидемий. Поэтому на селе сразу стали создаваться учреждения, которых в дореволюционное время практически не существовало, но которым теперь придавалось приоритетное значение. Так, в систему здравоохранения вошли ясли, консультации, туберкулезные пункты, «венерические отряды». Стали проводиться обследования школьников, велась большая работа по санитарному просвещению в деревнях. Были созданы мобильные санитарные пункты, которые передвигались и по железным дорогам, и по водным путям. Бригады мобильной медицинской помощи на остановках открывали временные фельдшерские и консультативные пункты, пока судно стояло у пристани.

Эти проведенные в 1920-е гг. большие программы предотвратили возникновение эпидемий и резко снизили заболеваемость инфекционными болезнями, ликвидировали особо опасные инфекции. В середине 1920-х гг. в результате интенсивной профилактической работы резко снизилась младенческая смертность, в результате чего средняя ожидаемая продолжительность жизни сразу выросла с 32 лет в 1897 г. (по 50 губерниям Европейской России) до 44,4 лет в 1926–1927 гг. (по Европейской части СССР). В результате обязательной (проводимой начиная с 1919 г.) массовой иммунизации к 1936–1937 гг. в СССР была полностью ликвидирована оспа.

С 1950-х гг. структура заболеваемости и причин смерти в СССР стала типичной для экономически развитых стран.

Люди почувствовали, что их здоровье, как народа, находится под надежной защитой. Это совсем не то же самое, что возможность богатого человека купить себе любую дорогую медицинскую услугу на рынке. Министры РФ и их эксперты делают вид, что не понимают этой разницы?

Опыт 1920-х гг. и найденные тогда новые социальные формы здравоохранения были спасительными для населения СССР и во время Великой Отечественной войны. За всю операцию по перемещению на Восток 20 млн человек эвакуированного населения не было ни одной эпидемии. При гораздо меньших масштабах перемещения людей во время Гражданской войны от эпидемий в период 1918–1920 гг. умерло более 5 млн человек.

В условиях, когда половина всех врачей были мобилизованы на фронт и в военные госпитали, страна прошла войну без крупных эпидемий и большого повышения уровня смертности от болезней. Только за 1941–1943 гг. было сделано 250 млн предохранительных прививок. Помощь заболевшим приходила так быстро, а лечение было таким тщательным, что смертность всех пораженных инфекционными заболеваниями по стране составила в 1944–1945 гг. всего 5,1 %. В СССР был достигнут самый высокий уровень возврата раненых и больных в строй (за время войны — 72,3 % раненых и 90,6 % больных воинов). Все это — итог общего дела, специфически советской социальной организации здравоохранения.

Еще более важным условием сохранения и прироста населения стало здравоохранение в индустриальном обществе. Создание и развитие здравоохранения в современных формах — одна из главных национальных программ СССР. Она сыграла важную роль не только в формировании всей социальной системы, но и в нациестроительстве, в устройстве здорового межэтнического общежития.

После 1920-х гг. была предпринята вторая серия больших программ здравоохранения — и ожидаемая продолжительность жизни в СССР выросла с 44,4 лет до 68,6 лет. Только с 1939 г. по 1955 г. она выросла на 20,1 лет! Как сказано в обзоре 2009 г., это было достигнуто «титаническими усилиями зарождающейся советской системы здравоохранения». Одна за другой были ликвидированы основные эпидемические болезни и массовые желудочно-кишечные заболевания. Вот это и называется «национальный проект» — объектом охраны здоровья был весь народ. Потому и сошли практически на нет массовые болезни.

Новая форсированная программа строительства и модернизации системы здравоохранения началась после войны[1].

С середины 1950-х гг. к 1990 г. число коек на душу удвоилось, а число больниц не изменилось — больницы укрупнялись и специализировались, создавалось ядро сети медицинских учреждений с высокими технологиями.

И в то же время здравоохранение продолжало выполнять критерий быстрой доступности врачебной помощи в стационаре на обширной территории. Максимально быстрая помощь на начальной стадии болезни или травмы — залог эффективности лечения, часто более важный, чем доступ к высоким медицинским технологиям.

Рис. 1. Обеспеченность населения СССР больничными койками (на 10 тыс. населения)

Как пример, можно привести опыт советской военной стоматологии. Во время ВОВ было целиком излечено и возвращено в строй 85,1 % раненых в челюстно-лицевую область, а в группе с изолированными повреждениями мягких тканей лица — 95,5 %. А незадолго до этого подобные ранения приводили к чрезвычайно большим потерям. В ходе войны 1914–1918 гг. летальность в случае ранения бойцов в челюстно-лицевую область составляла 53 %, а уже в ходе боевых операций на реке Халхин-Гол эта доля погибших в войсковом районе снизилась до 0,4 %. В ходе финской войны летальность раненых в челюстно-лицевую область колебалась в войсковом районе от 0,4 до 1,1 %. Это было достигнуто во многом потому, что 63 % раненым в челюстно-лицевую область специальная помощь была оказана непосредственно в войсковом районе [25].

Исходя из этого, в СССР до последнего момента в сельской местности действовала сеть участковых больниц со средней мощностью около 30 коек. Число больничных коек в таких больницах составляло всего около 8 % всего числа по стране, но каждый знал, что больница и врач для него пространственно доступны в краткое время.

Ликвидация СССР и его социальной системы радикально изменила ситуацию. Что мы наблюдаем сегодня в России? Подход, противоположный принципам советского здравоохранения, хотя правительство этот поворот маскирует второстепенными деталями. Еще не меняя структуру системы здравоохранения, государство стало ослаблять все ее элементы — и пропагандой, и ресурсным голодом.

С первого же года перестройки СМИ была начата большая кампания по дискредитации советского здравоохранения и медицинских работников. Социолог О.А. Кармадонов на основании контент-анализа прессы пишет об изменении в годы перестройки и реформы статуса врачей — одной из самых крупных групп интеллигенции: «Специфична дискурсивно-символическая трансформация врачей. Анализ “АиФ” [“Аргументы и факты”] 1984 года показывает положительное к ним отношение — 88 % сообщений такого характера.

Доминирующую триаду формируют символы советских медиков: “профилактика”, “высококвалифицированные”, “современные”, “бесплатные”, “лечат”. Объем внимания составлял 16 %, частота упоминания — 11 %.

В 1987 году показатели обрушиваются до 0,1 %. После этого освещение группы в медийном дискурсе приобретает нестабильный характер, не поднимаясь выше 5 % по частоте и 6 % по объему. Рост этих показателей объясним популяризацией “национального проекта” здравоохранения больше, чем вниманием к его работникам.

Показательна тональность оценок в сообщениях “АиФ” о данной группе. С 1987 года больше пишут о недостатках; врачи становятся “труднодоступными” для пациентов. В 1988 году тенденции усугубляются, появляются первые статьи о врачебных ошибках (доминирующий Д-символ “вредят”), о врачах-мошенниках, нетрудовых доходах (доминирующий К-символ “преступники”). Но еще много “профессионалов”, ”заботливых” и “самоотверженных” докторов.

В 1989 году появляются статьи о халатности и безответственности врачей… В 1993 году вновь доминируют термины “непрофессиональные”, “вредят ”, что является, помимо всего, следствием сокращения финансирования здравоохранения, в том числе на обновление технической базы и на повышение квалификации врачей.

Триада-доминанта 1995 года: “энтузиасты”, “малообеспеченные”, “работают”, — сообщает о снижении материального достатка медиков, продолжающих, тем не менее, активную профессиональную деятельность — феномен группового пафоса, суррогат социального престижа.

На протяжении 2002, 2004, 2006, 2007 годов доминируют символы исключительно негативной окраски: “преступники”, “дилетанты”, “убийцы”. Присутствуют символы “специалисты” (2003 г.), “советчики” (2004 г.), “профессионалы” (2005 г.), “повышение квалификации” и “нехватка врачей” (2008 г.).

В 2008 году значительное место в медийном дискурсе занял “кадровый голод”, свидетельство неэффективности структуры трудовых ресурсов здравоохранения, ухода из государственной медицины специалистов. Аффективный символ, доминирующий в 2004 и 2008 годы, — “равнодушные”.

Тем самым, наряду со снижением количественных показателей освещения группы врачей в текстах “АиФ”, происходила и негативизация их символических характеристик; “профессионалов” превращали в “дилетантов” и “мошенников”» [7].

Так постепенно меняли образ врача в массовом сознании — приучали к мысли, что он не выполняет священный долг защиты своего народа от болезней, а торгует услугами, наживаясь на больных. Есть деньги — можешь купить его товар, нет — иди с Богом, болей и умирай.

Строго говоря, население готовили к ликвидации здравоохранения. По самому смыслу слова здравоохранение — это объект заботы государства, а не частного предпринимательства. Подчинять здравоохранение стихии рынка — это все равно, что во время отечественной войны заменить армию частными охранными фирмами.

Дискредитация врачей — это действия в сфере символов.

Результатом их (вкупе со снижением социального статуса врачей) стало резкое падение престижа профессии, отток квалифицированных кадров, ухудшение подготовки и мотивации молодых специалистов. Как пишут эксперты, «сейчас каждый третий выпускник медицинского вуза не идет работать по специальности». Министр здравоохранения Т.Е. Голикова перед уходом со своего поста вдруг объявила, что «у нас не хватает 150 тысяч врачей и 800 тысяч медсестер» — это после шести лет пребывания во главе министерства. А ведь дело не только в численности, а в структурных изъянах сообщества. Одно это говорит о глубокой деградации отрасли.

Сокращение сети лечебных учреждений и деградация основных фондов

Параллельно с пропагандистской кампанией после 1988 г. были начаты массивные изъятия из основных фондов здравоохранения, а затем и сокращение ассигнований на деятельность лечебных учреждений. В этом докладе мы почти не касаемся финансовой стороны проблемы, а говорим о социально-философской основе структурных изменений в здравоохранении России. Однако надо зафиксировать тот факт, что в ходе реформы, даже в относительно благополучное десятилетие после 2000 г., в здравоохранении наблюдается острая нехватка средств.

С.И. Колесников, академик РАМН, заместитель председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья, профессор кафедры государственной политики факультета политологии МГУ, сказал в интервью: «Недофинансирование медицинской сферы сегодня составляет 40–45 процентов от общей стоимости услуг.

У нас на здравоохранение тратится примерно 650 долларов на человека в год, а в Европе — от 4 до 6 тысяч евро. Они могут себе позволить немного сократить затраты. У нас же либо придется перекладывать их на население, загоняя его в платные медуслуги, либо повышать страховые платежи не менее чем в два раза» [21].

Вернемся к основным фондам. В 1985 г. коэффициент обновления основных фондов (в сопоставимых ценах) был равен 7,2 %, в 1990 г. — 5,7 %. К 1995 г. он упал до 1,5 %, прошел через минимум в 1998 г. (0,7 %) и затем держался на уровне 0,9 %, а в 2005 г. составил 1,6 %[2].

Стала сокращаться сеть больниц, причем в разных постсоветских республиках по-разному. В РФ эта сеть за время реформ сократилась вдвое — были закрыты участковые больницы в сельской местности и в райцентрах (рис. 2).

Рис. 2. Число больничных учреждений в РСФСР и РФ.

Это сокращение числа больниц не вело к такому же укрупнению учреждений или малых больниц — уменьшилось число коек на душу населения (рис. 3).

Рис. 3. Число больничных коек в РСФСР и РФ на 10 тыс. человек населения.

Сокращение принципиальное — к 2011 г. на 32 %. Сильнее всего это ударило по жителям сел и деревень, удаленных от больших городов. С начала 2013 г. началась программа по «оптимизации» сети малых родильных домов. Она приняла драматический характер, и о ней надо говорить в особом докладе.

В 1990 г. в РСФСР было 4813 участковых больниц, имевших в сумме 156,3 тыс. больничных коек. Эта система продержалась, с некоторыми сокращениями, до конца 1990-х гг.: в 1995 г. было 4409 больниц (129 тыс. коек), в 2005 г. осталось 2631 больница (62,3 тыс. коек). Затем эта сеть была практически демонтирована всего за один год: в 2006 г. в РФ имелось только 628 таких больниц, обладавших в сумме 18,1 тыс. коек, а в 2010 г. — 400 больниц с 11,2 тыс. коек. Резко сократилось и число районных больниц в сельской местности — со 178 больниц в 1990 г. до 91 больницы в 2006 г. и 79 больниц в 2010 г. В целом только с 2005 г. по 2007 г. в сельской местности было закрыто 2186 больниц (или 60,6 %).

В результате сокращения строительства (рис. 4) и капитального ремонта больниц в РФ началось ослабление созданной ранее системы больничной сети.

Рис. 4. Ввод в действие больниц в РСФСР и РФ, тыс. коек (до 1955 г. среднегодовые величины по пятилеткам)

Заведующий хирургическим отделением районной больницы в Вологодской области С. Соколов пишет: «Государство утверждает, что в стране очень высокий уровень госпитализаций, что 30–40 % всех госпитализируемых больных не нуждаются в госпитализации. Так ли это? Государство само утверждает объемы госпитализации в виде так называемого муниципального заказа. Эти объемы закладываются в годовой план работы каждого муниципального учреждения здравоохранения, а каждый заведующий отделением обязан на 100 % выполнить годовой план на пролеченных больных…

Государство в рамках оптимизации работы коечной сети фактически выдавливает свои кадры из муниципального здравоохранения… Как закрыть 30-коечное хирургическое отделение? Его нужно сделать 10-коечным. В этом случае отделение становится неоперирующим, сокращаются штаты, в том числе вылетают на улицу члены операционной бригады. У заведующего отделением остается 0,5 ставки, прекращается льготный хирургический стаж, и врач вешает на двери отделения большой амбарный замок…

Планирование здравоохранения носит откровенно деструктивный характер, не отвечает основным целям и задачам, стоящим перед здравоохранением, умышленно ставит ЛПУ на грань финансового краха, делает здравоохранение неэффективным, малодоступным, сверхбюрократизированным. Ближайшая перспектива — дезорганизация и необратимая деградация отрасли, более выраженная на периферии, и кадровый кризис.

Пример такого планирования: 2 врача-хирурга на 30 койках хирургического отделения Красавинской районной больницы № 1 в 1985 г. выписали 616 человек, в 1986 г. — 584, в 1987 г. — 607 человек, в 1988 г. — 593 при среднем пребывании больного на койке 14,5 койко-дня. В 2009 г. для 13 стационарных коек и 5 дневных хирургического отделения на одну врачебную ставку годовой план на пролеченных больных составил 569 человек на 10 койко-днях. В 2010 г. то же самое количество коек уже на 8 койко-днях должно пролечить почти 700 человек и сделать это за 9,5 месяца. Так как для большинства больных общехирургического и травматологического профиля требуется лечение в течение 10 дней и более, то для остальных пациентов среднее пребывание составит 5–6 дней, а с учетом закрытия отделения на период отпуска — 4–5 дней. Подобное планирование есть подлость не только по отношению к медикам, но и к пациентам. В этих цифрах ответ на вопрос и о качестве медицинской помощи, и об уровне госпитализации и т. д.» [17].

Но и с основными фондами дело обстоит не лучше. В Отчете Правительства РФ перед Государственной думой в 2010 г. была затронута проблема основных фондов здравоохранения — зданий и оборудования. Было сказано: «Сегодня более 30 % всех лечебных учреждений страны находятся в аварийном или требующем капитального ремонта состоянии. И это несмотря на все то, что уже было сделано в рамках национального проекта. Многие поликлиники и больницы не имеют достаточного оборудования для оказания медпомощи в соответствии с современными требованиями. Поэтому в течение двух ближайших лет мы выделим около 300 млрд рублей на приведение всей сети здравоохранения страны в порядок».

Понятно, что 300 млрд руб. — это сумма, которую Правительство выделило на то, чтобы разрешить самые критические угрозы, возникшие из-за износа основных фондов. Но нельзя сказать, что эти средства даны «на приведение всей сети здравоохранения страны в порядок» — масштаб проблемы и размер выделенных средств несоизмеримы.

Сеть здравоохранения России состоит из 40 тыс. зданий больниц, поликлиник и других лечебных учреждений. Из них около 14 тыс. (Росстат дает подробные данные) надо сносить или капитально ремонтировать. Приборный парк надо закупать практически полностью, он изношен физически и морально. 300 млрд руб. — это в среднем по 7 млн руб. на одну больницу или поликлинику. В Москве это — стоимость однокомнатной квартиры. Можно ли на эти деньги привести в порядок здание и оборудование больницы? Такие утверждения создают иллюзии, а гораздо важнее помочь обществу осознать суровую действительность, преодоление которой потребует от государства и населения больших, даже самоотверженных усилий.

Чтобы определить реальный масштаб проблемы, надо было бы сказать, сколько денег «недовложили» в систему здравоохранения за 20 лет по сравнению с нормальными затратами на ее воспроизводство (на строительство, капитальный ремонт зданий и сооружений, на содержание и обновление приборов и оборудования).

Вернемся к принципиальному изменению — сокращению сети медицинских учреждений, приближенных к населению.

От ликвидации участковых и районных больниц перешли к сокращению сети амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ).

В сельской местности располагалось около половины всех АПУ России. Демонтаж этой сети также произошел в последние годы. В 1995 г. в сельской местности оставалось 9217 АПУ из общего числа 21 071, в 2005 г. — 7495 (из 21 783), а в 2010 г. — 2979 (из 15 732). Доступность медицинской помощи в АПУ на селе сильно сократилась по сравнению с городом. При этом пространственно поликлиника в городе несравненно более приближена к жителям, чем в сельской местности.

Вот что пишут в интернет-газету «Аргументы. ру»: «В Москве в 2012 году началась реформа, известная как модернизация амбулаторно-поликлинического звена. Она иллюстрирует то, что должно произойти во всей России — и уже происходит в регионах. Старые поликлиники и стационары должны заменить многопрофильные суперсовременные центры, где будет все: от врача редкой специальности до томографа, выпущенного в США месяц назад. Такие центры назвали амбулаторно-поликлиническими объединениями. Москвичи все чаще воспринимают реформу как слухи о закрытии больниц. А те, кто попадает к врачу, замечают: докторов реально стало меньше…

Дело в том, что медцентры создаются на базе старых клиник. 5–6 медучреждений, находящихся относительно недалеко друг от друга, просто объединяют. С юридической точки зрения. От контроля штатной численности медиков законодатель отказался. Сколько будет врачей в учреждении — решать главврачу. Вот доктора и сокращаются. А в больницах… сокращается число мест в стационарах. Иногда закрывают целые отделения…

Строят федеральные перинатальные центры — закрывают сельские роддома. Роженицам предлагают ехать в крупные города — где всего-то за сто километров от дома обязательно окажут медицинскую помощь. Но в “суперсовременных учреждениях” банально не хватает мест… Так происходит во всех медицинских сферах: федеральные учреждения строят, районные — закрывают. Медицинская помощь все больше отдаляется от пациента» [11].

Возможно, реструктуризация сети медицинских учреждений с резким снижением ее плотности на территории и с ее концентрацией в городах была вынужденной мерой в условиях экономической реформы и вызванного ею кризиса. Но ведь массовая ликвидация «маломощных» больниц и поликлиник представлялась как положительное изменение, как модернизация системы, хотя такое резкое отдаление ресурсов медицины от поселений, где проживают 38 млн человек, надо считать регрессом.

Это стало одной из причин исключительно высокой смертности от внешних причин (травм и отравлений), успех лечения которых определяется скоростью предоставления помощи. На фоне роста травматизма в России ежегодно 9-10 человек из 100 нуждаются в срочной помощи, но возможности для этого при перестройке сети больниц и поликлиник сократились.

Обеспеченность врачами в сельской местности (12,2 врача на 10 тыс. населения) в 5 раз ниже, чем в городе (52,9 врача на 10 тыс.). Намного хуже и обеспеченность инструментами и расходными материалами.

Врач-травматолог пишет в Интернете: «Основная масса экстренных больных проходит через районные или городские травмотделения, соответственно, и потери, за которые иногда бывает стыдно! Ко всему привыкаем! А как быть, если вдруг объявляют: “остались только такие антибиотики, физраствора нет, рентгеновская пленка кончается — перерасход за тот месяц”, гепарина нет уже давно, про клексан с фраксипарином можно не заикаться, список бесконечен. Говорить больным, что чего-то нет, “низзя”, а вдруг пожалуются в Департамент?!

Зарплаты мизерные, обеспечение тоже, штатное оборудование старое… Сверла точим, винты и пластины со штифтами ставим “пока на ком-нибудь не сломаются”… Миллионы и миллиарды нефтедолларов надо тратить на оказание экстренной помощи на местах. Немногие могут оплатить лечение в Центрах, не надо лукавить, чаще всего это огромные деньги…

Основные средства должны тратиться на местах, на оказание экстренной помощи! По-серьезному: с нормативами, с положенным штатом, окладами, по современным стандартам. Тогда будет прок. Не будут умирать молодые ребята после травм десятками и сотнями тысяч!» [9].

Сокращается и сеть диспансеров — важной структуры профилактической медицины. Так, одним из важнейших классов заболеваний в России являются болезни костно-мышечной системы, от них страдают 18,3 млн человек (2010 г.), ежегодно диагноз этих заболеваний ставится еще почти 5 миллионам человек. Экономические потери огромны — и от утраты трудоспособности, и от больших затрат на лечение (23 % от расходов на лечение всех болезней). Но из всех зарегистрированных больных под диспансерным наблюдением находились 7,1 % (2005 г.), специализированная амбулаторная помощь была малодоступна.

Особо глубокая деградация системы профилактического здравоохранения произошла в сельской местности. Социологи-аграрии пишут: «Вследствие неудовлетворительной охраны труда среди аграрных работников высок уровень профзаболеваний. В структуре их более половины — заболевания опорно-двигательного аппарата, 28 % — бруцеллез и 7 % — болезни органов дыхания. Наиболее высок уровень профзаболеваний у животноводов: среди доярок уровень их достигает 99 %, операторов свиноводства — 80, зоотехников — 47 %. Две трети профзаболеваний выявляются лишь при обращении в медучреждения, т. е. когда болезнь уже перешла в хроническую форму. Обязательные ежегодные медицинские осмотры сельхозработников, особенно женщин-животноводов и трактористов-машинистов, практически не проводятся…

По этим причинам многие работники утрачивают трудоспособность. Большинству их инвалидность устанавливается в 30–49 лет, т. е. в период наибольшей работоспособности.

Ситуация с трудоспособностью людей усугубляется по мере упразднения служб охраны труда в сельском хозяйстве и снижения затрат на его охрану…» [8].

Мы не говорим здесь о резком расслоении по доступу к медицинской помощи между регионами — в середине нулевых годов они различались по душевому расходу на здравоохранение в 12 раз, за последние годы разрыв немного сократился, но остается большим. Так, расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов на душу населения в 2010 г. составляли в Республике Дагестан 2,3 тыс. руб., а в Ханты-Мансийском автономном округе — 22 тыс. руб. Жители Дагестана поэтому вынуждены относительно больше тратить средств на платные медицинские услуги, в среднем на душу населения, чем в Ханты-Мансийском автономном округе.

Как это можно — допускать такую разницу в бюджетных расходах, если Конституция РФ гарантирует равный доступ к медицинской помощи для всех граждан на всей территории России!

Каковы стратегические планы реформы?

К чему же поведет сокращение сети лечебных учреждений и коечного фонда системы здравоохранения? Каким видится образ этой системы, когда завершится этот этап реформы?

В сентябре 2010 г. в Саратове состоялся 9-й съезд травматологов-ортопедов России. После него участники и врачи из всех регионов обсуждали общие проблемы своей области и всего здравоохранения. Вот что написал один из участников: «Нет ничего удивительного в нынешнем состоянии дел в травматологии, ортопедии и медицине в целом. Реализуется реформа здравоохранения, направленная на полную его коммерциализацию. Одномоментно это сделать невозможно, поэтому процесс разделен на несколько этапов. Этап первый — разделение медицинских учреждений на муниципальные, региональные и федеральные /выполнен/.

Этап второй — резкое сокращение коечного фонда и объемов /госзаказа/ муниципальных учреждений. В идеале — сокращение до участковых служб и врачей общей практики, но не думаю, что это удастся реализовать. Оставление за муниципальными учреждениями возможности оказания лишь неотложной помощи. Одновременно частично решается вопрос кадрового дефицита по схеме — нет коек и объемов — нет ставок — не нужны кадры. Данный этап реализуется в настоящее время.

Этап третий — создание искусственных очередей на плановое печение и обследование в региональных лечебных учреждениях (ведь их коечный фонд никто увеличивать не собирается) и принуждение пациентов к обращению за платной помощью, где очередей нет или они не так значительны.

Впоследствии, думаю, на базе ОФОМС [областной фонд ОМС] или без него создадутся частные страховые компании, которые и будут заниматься оплатой плановой медицинской помощи за счет средств пациентов. Бесплатная медицина канет в Лету, вслед за прочими, так называемыми, “завоеваниями Октября”.

Несмотря на создаваемые условия, мы, безусловно, выживем, но, как написано в книжке про Винни-Пуха, это будет совсем другая история…».

Ему отвечают: «Вы один в один пересказали то, что мне рассказывали местные функционеры от здравоохранения разного уровня. Четвертый и пятый этапы будут, когда монстрам (Газпром, Роснефть, Альфа-группа и пр.) отдадут на откуп стационарное лечение по-дорогому: кардиология, ортопедия, онкология, нейрохирургия, оставив муниципальные больницы для бедных с минимальным набором возможностей лечения и минимальными затратами. Мы выживем и даже заработаем, только как-то совестно лишать специализированной помощи около 70 % населения России» [9].

Приведем фрагменты из анализа общей доктрины реформы, данного в статье в «Медицинской газете» С. Соколовым, заведующим хирургическим отделением Красавинской районной больницы № 1 (г. Красавино, Вологодской области).

Он пишет: «Непосредственная задача Национального проекта “Здоровье” — поднять российское здравоохранение, сделать его приемлемым для народа. Декларируемые цели — уменьшить заболеваемость, смертность, инвалидизацию, увеличить рождаемость, среднюю продолжительность жизни путем модернизации здравоохранения… Меня и моих коллег поражают способы решения основных задач, стоящих перед нами.

Чтобы наши люди болели меньше, оказывается, по мнению наших чиновников, нет проблем! Нужно сделать медицинскую помощь… малодоступной. Путем централизации здравоохранения на российских территориях, сокращения врачебных ставок, выдавливания узких специалистов, сокращения и закрытия отделений, введения талонной системы, системы предварительной записи, формирования очередей на плановую госпитализацию, очередей на прием к врачу, стимулирования обращения граждан в платные медицинские центры, к знахарям, гадалкам… Иными словами, чем больше затруднен путь пациента к врачу, тем меньше посещений, тем меньшее число случаев попадет в статистику. Давайте представим себе деревню с народонаселением в 10 человек и чтобы до ближайшего врача было 200 км. По российским меркам — пустяки. Так вот, регистрируемая заболеваемость в этой деревне в течение года будет равна нулю. Превратим всю российскую провинцию в сеть таких вот деревень, и цифры заболеваемости приятно удивят. В том числе и весь мир.

Как снизить первичную инвалидизацию и смертность? Сделать и это, оказывается, элементарно. Бюро МСЭ работает по квотам, выдаваемым свыше. Это понятно, так как каждая группа инвалидности должна быть финансово подтверждена. Мы уменьшаем количество квот, например на 50 %, ужесточаем показания к выходу на инвалидность, и через год можно смело докладывать Президенту РФ о том, что вследствие проводимого Национального проекта “Здоровье” количество инвалидов в России уменьшилось вдвое.

Здоровье каждого конкретного человека не интересует систему ОМС — таково мое убеждение. Понятие “реальный больной” в ОМС заменено понятием “больной среднестатистический”, который в хирургическом отделении районной больницы, например, должен пролежать в среднем не более 8-10 дней, не чаще одного раза в год и на его лечение должно быть затрачено не более 68 руб. в сутки. Длительное лечение отдельных тяжелых больных должно быть компенсировано за счет сокращения сроков лечения остальных пациентов, ибо не оплачивается ОМС. Система ОМС оставляет в России видимость бесплатного лечения, прописанного Конституцией РФ, предоставляет пациенту некий суррогат из списка медицинских услуг, гарантированных государством в порядке общей очереди. Лечение в стационаре — только по минимуму за счет государства, амбулаторное лечение — это лечение за свой счет. Именно поэтому стационарная помощь объявлена “пережитком проклятого” социалистического прошлого и подлежит частичному уничтожению до установленных федеральных нормативов.

Давно хочется задать вопрос, а какую роль выполняют в ОМС страховые медицинские компании? СМК — это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции. Первая — посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за долю малую. И настолько эта доля мала, что на рынке страхования медицинских услуг идет жесткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс. Вторая функция СМК — контролирующая.

Контроль за “качеством” лечения сводится к контролю за качеством оформления медицинском документации, а если быть более точным — это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ, в виде штрафных санкций. Функции СМК — функции паразитов.

Государство сокращает невостребованные койки, но для приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами этого мало. А можно ли востребованные койки сделать невостребованными? Не можно, а нужно!.. Пример: по плану хирургическое отделение МУЗ “Красавинская районная больница № 1” за год на 18 койках должны пролечить 570 человек при среднем пребывании больного на койке 10 дней. Это то же самое количество больных, которых раньше, до сокращений, отделение пролечивало на 30 койках. От сокращений отделений количество больных не уменьшается. Поэтому организаторы здравоохранения заставляют работать уже сокращенные отделения более интенсивно, уменьшая показатель среднего пребывания больного на койке на единицы, при этом план на пролеченных больных увеличивается в арифметической прогрессии. На практике, 10 койко-дней для хирургического отделения районной больницы означают, что отделение захлебывается в потоке реальных, а не “среднестатистических” больных, персонал сбивается с ног, часть больных откровенно не долечивается, развертываются нелегальные приставные койки, а план, если выполняется, то с трудом. Невыполнение плана на пролеченных больных означает, что отделение не заработало себе денег на зарплату и подлежит сокращению. При показателе 9 койко-дней и ниже план становится космическим и невыполнимым при любом количестве коек.

Фокус в том, что организаторы здравоохранения, сокращая коечную сеть, задают оставшимся койкам такой режим работы, что чисто физически такой план эти койки выполнить не могут.

Самое ужасное то, что делается это осознанно, умышленно, что в результате подобного планирования отделения и больницы заведомо попадают в финансовую яму, а организаторы здравоохранения при этом получают “научное” обоснование дальнейшего сокращения коек… Способов посадить больницу