Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные ранения

Ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей, а также диафрагмы, называют торакоабдоминальными (ТАР). Частота этих ранений в ВОВ и в более поздних конфликтах составляла 10–12% ранений груди и живота. Торакоабдоминальные ранения характеризуются особой тяжестью, кровопотерей, шоком, прогрессирующим перитонитом и очень высокой летальностью.

Используется классификация ТАР А. Ю. Созон-Ярошевича, разработанная на материале ВОВ:

1. по характеру ранений

• слепые

• сквозные

• касательные

2. по стороне ранений

• правосторонние

• левосторонние

• двусторонние

3. по расположению раневого канала

• фронтальные

• парасагиттальные

• косые

• продольные

4. по числу вскрытых полостей

• торакоабдоминальные

• абдоминоторакальные

• торакоабдоминоспинальные

5. по характеру повреждения органов каждой полости:

• Грудная полость:

   § без повреждения костей грудной стенки

   § с повреждением скелета грудной стенки

   § с повреждением легкого

   § с повреждением перикарда и сердечной мышцы

• Брюшная полость

   § без повреждения органов;

   § с повреждением только паренхиматозных органов;

   § с повреждением только полых органов;

   § с повреждением полых и паренхиматозных органов.

• Ретроперитонельное пространство:

   § с повреждением почки

   § с повреждением надпочечника

• Позвоночник:

   § с повреждением позвоночника

   § с повреждением спинного мозга

Входные раневые отверстия при ТАР чаще всего находятся на переднебоковой поверхности между VI и X ребрами, но не исключаются и другие локализации – поясница, нижние отделы живота и пр.

Повреждения органов при левосторонних и правосторонних ранениях немного отличаются:

1. в первом случае чаще повреждаются селезенка, толстая кишка, легкие, диафрагма, наблюдается выпадение внутренних органов в грудную полость

2. при правосторонних ранениях чаще повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, легкие, при сквозных ранениях печени иногда повреждается и почка.

В зависимости от особенностей и характера повреждений органов груди и живота, а также размеров дефекта в диафрагме наблюдается та или иная клиническая картина с преимущественным повреждением органов груди или живота или без явного преобладания, но с наличием симптомов со стороны обеих областей. При значительных дефектах в диафрагме наступает смещение органов живота в грудную полость.

Большинству раненых с торакоабдоминальными повреждениями выполняют лапаротомию с обязательным предварительным дренированием плевральной полости.

Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. При завершении лапаротомии независимо от величины дефекта в диафрагме последний ушивается нерассасывающейся нитью. Проводят первичную хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий.

Торакотомия показана при ранении сердца, крупных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, недренирующемся пневмотораксе.

После дренирования, ушивания диафрагмы и грудной клетки выполняют лапаротомию.

У раненых, одновременно имеющих показания к торакотомии и лапаротомии, вмешательства выполняют последовательно, в первую очередь выполняют операцию по поводу доминирующего повреждения.