Клиническая картина и диагностика ранений груди

Клиническая картина и диагностика ранений груди

Клиническая картина непроникающих ранений груди не отличается особой тяжестью. Исходы таких ранений грудной клетки в большинстве случаев благоприятные. Однако частота этих ранений, сопровождающихся ушибом или разрывом ткани легкого, требует внимания, и они должны быть отнесены к тяжелым. При этом может быть обильное кровохарканье, а в некоторых случаях гемоторакс.

Проникающие ранения имеют ряд общих диагностических признаков:

1. боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

2. одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

3. кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

4. эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

5. смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

6. различные по тяжести изменения гемодинамики.

Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить вид проникающего ранения груди и принять неотложные лечебные меры.

В диагностике проникающих ранений груди, кроме обязательного общеклинического обследования больных, большое значение имеют некоторые специальные и лабораторные методы исследования. Естественно, хирург должен не только оценить общее состояние пострадавшего и основные симптомы заболевания, но и уметь правильно интерпретировать показатели, полученные с помощью приборов и методик.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их.

При этом следует иметь в виду, что при продолжающемся кровотечении полученная пункцией кровь свертывается (проба Рувилуа-Грегуара). В аспирированной из плевральной полости крови определяется гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить посев геморрагического экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.

Изучение результатов общего анализа крови, определение гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Определенное значение в оценке тяжести состояния пострадавшего и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния.

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех ранениях груди.

В тех случаях, когда позволяет состояние пострадавших, исследование нужно начинать с многоосевой рентгеноскопии. С ее помощью удается оценить состояние мягких тканей и костного скелета груди, выявить коллапс или ателектаз легкого, газ и жидкость в плевральной полости, инородные тела и др. Более полное представление о характере изменений дает обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Так как у большого числа раненых рентгеноскопия из-за тяжести состояния в первые сутки после травмы невыполнима.

Для диагностики повреждений груди может быть использована и электрорентгенография, позволяющая в более короткий срок получить фактические данные. Перспективный метод – ультразвуковая эхолокация, позволяющая определить небольшой пневмоторакс и минимальный гемоторакс, а также рентгеноконтрастные инородные тела.

Определенное значение для уточнения характера повреждения легкого, диафрагмы и других органов при огнестрельных проникающих ранениях имеет торакоскопия.

Совершенствование медицинских технологий позволило в начале 90-х годов создать малогабаритные цветные видеокамеры и мощные источники холодного света, сделавшие возможным осмотр органов плевральной полости без утомительного следования за окуляром эндоскопа. Именно благодаря созданию этой уникальной телевизионной аппаратуры и специального инструментария метод торакоскопии сейчас переживает свое второе рождение, получив название видеоторакоскопии. Учитывая хороший косметический эффект, малую травматичность пособия и возможность тщательного оперирования с минимальной кровопотерей вследствие увеличения на мониторе изображения операционного поля, метод видеоторакоскопии перспективен не только в плане диагностики огнестрельных ранений груди, но и в выполнении ряда оперативных вмешательств при них (окончательная остановка кровотечения, перикардэктомия при тампонаде сердца, резекция нежизнеспособных участков легкого, плевры, органов средостения, пневмолиз, осуществление полноценного аэростаза легочной ткани, удаление свернувшегося гемоторакса, инородных тел и т. д.).

Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и др.) используются реже и не имеют решающего значения в экстренной диагностике огнестрельных ранений груди.