Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника

Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника

Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразие повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1. огнестрельные ранения;

2. боевые травмы;

3. взрывные поражения.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10,9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Классификация боевых повреэвдений черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Ранения подразделяют:

1. по их характеру:

• ранения мягких тканей

• непроникающие (экстрадуральные)

• проникающие

2. по виду ранящего снаряда:

• пулевые

• осколочные

3. по виду раневого канала:

• слепые (простые, радиарные, сегментарные, диаметральные)

• сквозные (сегментарные, диаметральные)

• касательные (тангенциальные)

• рикошетирующие

4. по локализации:

• ранения свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание)

• парабазальные – передние (лобно-орбитальная область, повреждение придаточных пазух носа, ранение глазного яблока)

• средние (височно-сосцевидные)

• задние (задняя черепная ямка, краниоспитальные);

5. по стороне ранения черепа

6. по количеству

• одиночные

• множественные

• сочетанные ранения

7. по видам перелома черепа:

• неполные

• линейные

• вдавленные

• раздробленные

• дырчатые

• оскольчатые

8. по воздействию комбинаций различных факторов (механического, лучевого, химического, термического) – комбинированные повреждения

9. по характеру повреждения мозга

• сотрясение

• ушиб

• размозжение

• сдавление

10. по тяжести

• легкие

• средней тяжести

• тяжелые

11. по тяжести состояния раненого

• удовлетворительное

• средней тяжести

• тяжелое

• терминальное.

Классификация основывается на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех упомянутых повреждений по характеру ранения на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы – кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение, ушиб головного мозга – результат передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встречались во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых они сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17,3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.

К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.

К средней тяжести – ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.

К тяжелым – непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.

Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.

Выделяют 7 градаций состояния сознания:

1. ясное

2. оглушение умеренное

3. оглушение глубокое

4. сопор

5. кома умеренная

6. кома глубокая

7. кома запредельная.

Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

При оглушении I степени (умеренное) имеется:

1. частичная дезориентация

2. умеренная сонливость

3. но больной выполняет все команды.

При оглушении II степени (глубокое) больной:

1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах

2. ориентироваться в собственной личности иногда может

3. наблюдается глубокая сонливость

4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.

Сопор - выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.

Кома - полное выключение сознания.

Кома I степени (умеренная), для нее характерны:

1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,

2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).

Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома II степени (глубокая) – неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется.