Классификация отморожений
Классификация отморожений
В зависимости от условий и механизма развития морфологических изменений, клинической картины и течения различают четыре формы местных поражений холодом:
1. от действия холодного воздуха (сухого мороза);
2. траншейная стопа (при длительном периодическом охлаждении во влажной среде);
3. иммерсионная стопа (при погружении в холодную воду);
4. контактные отморожения (от контакта с охлажденными до низкой температуры (- 40°С и ниже) предметами.
Отморожения от действия холодного воздуха преобладают в зимнее время при маневренных боевых операциях сухопутных войск, в мирное время это почти единственная форма Холодовой травмы. Такие отморожения наиболее изучены и применительно к ним создана классификация этого вида травмы по глубине поражения тканей, а также система лечебных мероприятий.
Как правило, поражаются дистальные отделы конечностей. Поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, обычно сопровождается развитием несовместимой с жизнью общей гипотермией. Отморожения на лице обычно локализуются лишь на выступающих его отделах (нос, уши, подбородок) и, как правило, бывают легкими. Возможно развитие отморожений надколенников, изредка встречаются отморожения половых органов, туловища, ягодиц.
Различают два периода отморожений от действия холодного воздуха: «скрытый», или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный, начинающийся после их согревания.
Тяжесть отморожения и его исход зависят в основном от глубины поражения тканей. Этот признак положен в основу классификации, предложенной еще перед Великой Отечественной войной С. С. Гирголавом и Т. Я. Арьевым.
Различают четыре степени тяжести отморожений.
Отморожения 1-й степени характеризуются расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Характерна обратимость развившихся нарушений, которые имеют чисто функциональный характер и ликвидируются через 3–7 дней.
Отморожения 2-й степени характеризуются некрозом эпидермиса (до базального слоя), который отслаивается выпотевающей из капилляров жидкостью, образуя пузыри. Неповрежденные ростковые слои эпидермиса – источник эпителизации, после которой не остается рубцов.
Отморожения 3 степени характеризуются гибелью кожи на всю глубину. Иногда омертвевают подлежащие мягкие ткани. Местный процесс проявляется развитием воспаления, вначале асептического, а затем гнойно-демаркационного. После отграничения некроза и его отторжения остается гранулирующая рана. При небольших размерах она заживает рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Значительные по площади раны, будучи предоставлены естественному течению, превращаются в длительно не заживающие или хронические язвы.
При отморожениях 4-й степени наступает некроз всех мягких тканей, а также и кости, спонтанное отторжение омертвевших отделов длится многие недели и месяцы.
Отморожения 3–4-й степени принято называть глубокими или отморожениями глубоких степеней. Выраженность изменений тканей при таких отморожениях постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.
Дистально расположена зона тотального некроза, постепенно переходящая в зону необратимых дегенеративных изменений, которая переходит в зону обратимых изменений. Выше последней располагается зона восходящих патологических процессов.
Во второй и третьей зонах среди сохранившихся тканей имеются отдельные гнезда некроза, размеры и количество которых и определяют обратимость или необратимость изменений на соответствующем уровне.
Симптоматика дореактивного периода (тканевой гипотермии) отморожений скудна. Первые признаки начинающегося поражения – ощущение холода, которое затем сменяется различными парестезиями и нарушениями болевой и температурной чувствительности вплоть до полной анестезии пораженного сегмента. Нередко отморожение наступает незаметно, особенно если внимание пострадавшего отвлечено или ощущения маскируются нарушениями сознания (алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, кровопотеря и др.). Пораженные участки в дореактивном периоде бледные или реже цианотичные, холодные, не реагируют на болевые раздражители. При длительном воздействии холода конечности могут быть плотной консистенции от состояния окоченения до оледенения.
Клинические проявления в реактивном периоде (после согревания тканей) зависят от тяжести поражения.
Отморожение 1-й степени.
Сразу после согревания кожа становится багрово-красной или цианотичной. При прижатии пораженного участка отчетливо прослеживается «игра капилляров» с быстрым их заполнением кровью. Из мест уколов иглой выделяются капли алой крови. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, особенно выраженный при поражении ушных раковин, губ, носа и нарастающий до 2 сут. Затем он начинает уменьшаться и через 5–6 сут ликвидируется. На коже остается сеть морщин и начинается шелушение эпидермиса. Несмотря на легкость поражения, могут быть достаточно выраженными зуд, боли, возможны разнообразные нарушения и извращения чувствительности (анестезия, гипостезия, парестезия). Изменения тактильной чувствительности на стопах могут приводить к нарушению походки. Обратное развитие этих расстройств иногда затягивается на недели и месяцы. Могут длительно сохраняться цианоз пораженных конечностей и повышенная чувствительность их к холоду. После незначительного охлаждения цианоз нарастает. Быстрый капиллярный ответ свидетельствует о недостаточности венозного оттока. Нарушений движений в суставах пальцев кистей не происходит, однако сила мышц восстанавливается лишь через 2–3 месяца.
Отморожение 2-й степени.
Через несколько часов после согревания, по мере нарастания отека, образуются наполненные прозрачным экссудатом пузыри. Они чаще появляются на тыльной, но могут быть и на ладонной (подошвенной) поверхности конечностей. После удаления пузыря видна рана розового цвета, резко болезненная при прикосновении. Из места укола выделяется капля алой крови. При поражениях пальцев могут отслаиваться экссудатом, а затем отторгаться ногти. Матрикс в таких случаях не поражается, поэтому регенерированные ногти не деформируются. Заживление ран обычно происходит без нагноения и продолжается около 2 недель. Цианоз кожи, боли в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут сохраняться до 2–3 месяцев. После заживления рубцов не остается. Длительно держится повышенная чувствительность к холоду, легко возникают повторные отморожения. Нарушения чувствительности те же, что и при отморожениях 1-й степени.
Отморожение 3-й степени.
Характеризуется образованием пузырей с геморрагическим содержимым. Окраска кожи пораженного участка багрово-цианотичная. В отличие от поверхностных отморожений отечность значительно более выражена и распространяется на проксимальные участки. При отморожении 3-й степени носа, ушей, как правило, развивается значительный отек всего лица. Содержимое пузырей через 5–7 дней обычно нагнаивается. К этому же сроку выявляются признаки глубокого поражения кожи и подлежащих тканей: темно-вишневая окраска дна раны, отсутствие болевой чувствительности и капиллярного ответа. Из места укола медленно выступает капля крови или плазмы. Отторгаются ногти, обнажая формирующуюся границу поражения, которая проходит через дистальную часть ногтевого ложа.
Постепенно окраска некротизированной кожи из темно-красной становится темно-коричневой, и затем формируется сухой струп черного цвета. При неправильном местном лечении погибшие ткани могут оставаться в состоянии влажного некроза. В таких случаях развивается выраженное гнойно-демаркационное воспаление. После отторжения некротизированных тканей остается гранулирующая рана. Заживление небольших ран на кончиках или тыле пальцев продолжается 1,5–2,5 месяца и приводит к образованию болезненных, легко травмируемых рубцов. Ногти вырастают деформированными. При значительных по площади поражениях 3-й степени самопроизвольное их заживление продолжается многие месяцы, а при консервативном лечении они могут превращаться в длительно не заживающие раны. Цианоз, боли, нарушения чувствительности, тугоподвижность суставов выражены больше и сохраняются дольше, чем после поверхностных отморожений. Часты сгибательные контрактуры пальцев стоп. Исходом отморожений 3-й степени носа, губ, ушных раковин бывают деформации и обезображивания лица.
Отморожение 4-й степени
Характеризуется распространением некроза на все слои тканей. Сразу после согревания цвет кожи пораженных участков различный: от серо-голубого до темно-фиолетового.
Быстро нарастает отек предплечий и голеней. В раннем реактивном периоде возможны два варианта местных клинических проявлений: с образованием геморрагических пузырей или без них. В первом случае симптоматика сходна с поражениями 3-й степени, наиболее распространенными; во втором – темно-цианотичные участки к концу недели начинают чернеть и высыхать. На 2–3-и сутки по границе формирующейся позднее демаркационной линии возможно образование мелких пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым.
После удаления эпидермиса дно раны на участке глубокого поражения в первые 3–4 суток имеет вишневую окраску без игры капилляров, болевая чувствительность отсутствует. Если эпидермис удалить позднее, обнажающаяся дерма имеет темно-фиолетовую окраску. Демаркационная линия намечается к концу недели. Омертвевшие ткани могут находиться в состоянии сухого или влажного некроза, на пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена. При поражении пясти (плюсны) или тотально всей кисти и особенно стопы некроз почти всегда влажный.
Ускорению высыхания тканей (мумификация) способствует удаление эпидермиса. К концу второй-началу третьей недели отграничение омертвевших участков становится четким. Струп по линии демаркации отделяется от жизнеспособных тканей в виде козырька, образуя циркулярную борозду. Если линия демаркации проходит через сустав, спонтанное отторжение омертвевшего сегмента (мутиляция) наступает через 4–6 недель и затягивается на многие месяцы, если граница некроза проходит через метадиафиз. Исходом отморожения 4-й стадии всегда является потеря сегмента конечности.
При поверхностных отморожениях общее состояние больных страдает редко. Лишь при нагноении содержимого пузырей возможны кратковременный подъем температуры, умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы. Аналогичная клиническая картина отмечается у большинства пострадавших при ограниченных по площади отморожениях 3-й степени и отморожениях 4-й степени дистальных отделов пальцев кистей и стоп.
При распространенных отморожениях 3-й и 4-й степеней конечностей, ушных раковин, половых органов закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При неправильном общем и местном лечении и у ослабленных больных возможно развитие местных гнойных осложнений, сепсиса, истощения.
Длительное интенсивное холодовое воздействие на конечности сопровождается в различной мере выраженным общим охлаждением. При госпитализации в ранние сроки оно обычно не диагностируется и проявляется позднее полиурией, острыми катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, слабостью.
На 2–3 сутки реактивного периода нарастает интоксикация. По мере развития гнойно-демаркационного воспаления в генезе интоксикации все большее значение приобретает инфекционный фактор. В первые две недели после травмы характерна гектического типа лихорадка с максимальными подъемами до 41–42°С. Часты ознобы, чередующиеся с обильным потоотделением. Черты лица у таких больных заостряются, цвет лица становится землисто-серым, снижается аппетит. Отмечаются тахикардия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, нарастает анемия, увеличиваются остаточный азот, гипопротеинемия, повышается билирубин.
Продолжительная интоксикация и лихорадка с обильным потоотделением вызывают нарушения водно-электролитного баланса и приводят к выраженному обезвоживанию.
Нарушения сна обычно обусловлены болями, которые лишь ненадолго стихают после инъекции анальгетиков.
После удаления омертвевших тканей общее состояние и самочувствие больных значительно улучшаются. Лишь при тяжелых отморожениях 4-й степени всех конечностей даже после купирования выраженной гнойно-резорбтивной лихорадки состояние пострадавших длительно не нормализуется, и коррекция нарушений гомеостаза требует значительных усилий.
Диагностика.
В дореактивном периоде диагностика глубины (степени) отморожения, основанная на объективных признаках, невозможна в связи с крайней скудностью симптоматики. В этот период поражение можно лишь заподозрить.
Признаки глубокого поражения в раннем реактивном периоде – полное отсутствие болевой и тактильной чувствительности, не восстанавливающейся через сутки после прекращения действия холода, а также отсутствие кровотечений (или медленное истечение венозной крови в самые ранние сроки после травмы) из надрезов (что менее травматично) уколов кожи.
Достоверная диагностика степени отморожения возможна на 2–3-и сутки, а разделение границ зон с различной глубиной поражения только на 5–8-е сутки реактивного периода. Вместе с тем ранняя диагностика важна для назначения адекватного лечения и оценки его эффективности.
Рентгенография информативна только лишь спустя 2–3 недели, когда появляются признаки остеонекроза и распознаются изменения костно-суставного аппарата, преимущественно локализующиеся в фалангах пальцев кистей, головках и метафизах пястных костей и костях запястья.
Осложнения развиваются у 6–7% пострадавших с отморожениями 34-й степени. Это пневмонии, бронхиты, острая почечная недостаточность, столбняк, ангины, рожистое воспаление, анаэробная инфекция, гнойный тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит. Наиболее часты флегмоны в области демаркационной линии и гнойные затеки по ходу омертвевших сухожилий или в межмышечных пространствах в проксимальном направлении. Часты также гнойные артриты, возникающие, как правило, при поражении мягких тканей над суставами, генерализация инфекции. Летальность при сепсисе достигает 65–70% даже в современных условиях.
Летальность при отморожениях благодаря широкому использованию хирургической обработки и применению антибактериальных средств не превышает теперь 0,7–3%. В настоящее время наиболее частые причины смерти при отморожениях – глубокая необратимая гипотермия, декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний, сочетание местной Холодовой травмы с тяжелыми отравлениями и механическими повреждениями, в основном с черепно-мозговой травмой.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.