Комплексная терапия шока

Комплексная терапия шока

Комплексная дифференцированная терапия травматического шока проводится на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, где в штате медицинских учреждений имеется отделение анестезиологии и реанимации, которое развертывает две противошоковые палатки на 40 мест. Одну палатку для раненых в шоке, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах, развертывают вместе с операционной, вторую – для раненых с симптомами травматического шока, не нуждающихся в неотложных операциях, в госпитальном отделении. При массовом поступлении раненых эффективность противошоковой помощи в значительной степени обеспечивается тщательной медицинской сортировкой. В таких случаях необходимо провести так называемую выборочную сортировку, т. е. в первую очередь выявить раненых с асфиксией, продолжающимся внутренним кровотечением и обескровленных, с повреждениями внутренних органов. Этих раненых направляют в операционно-перевязочный блок или в противошоковую палатку вблизи от операционной. Вторую группу раненых, которым оперативные вмешательства могут быть отсрочены до выведения из шока, направляют также в палатку для раненых вблизи от операционной. Третью группу, пострадавших с закрытыми травмами и открытыми ранениями, которые не нуждаются в оперативных вмешательствах, направляют во вторую палатку. В четвертую группу включают раненых с повреждениями, несовместимыми с жизнью, т. е. инкурабельных, нуждающихся только в симптоматической терапии. Организация лечения раненых в состоянии шока предполагает совместное участие хирурга и анестезиолога (реаниматолога). Главное условие успешного оказания противошоковой помощи тяжелораненым – точное определение локализации, характера и тяжести повреждений и вызванных ими острых функциональных расстройств, своевременное и четкое выполнение лечебных мероприятий.

Комплексная дифференцированная терапия складывается из следующих мероприятий:

1. устранение боли, подавление болевых раздражений достигаются введением анальгетиков (промедол, фентанил, пантопон) и транквилизаторов, новокаиновыми блокадами, поверхностным наркозом закисью азота с повышенной концентрацией кислорода, нейролептией или нейролептанальгезией, иммобилизацией поврежденного органа, щадящей транспортировкой;

2. трансфузионно-инфузионная терапия направлена на устранение гемодинамических нарушений. Остановка кровотечения – первоочередная задача. Даже малое кровотечение, не угрожающее само по себе жизни раненого, – фактор, углубляющий развитие и течение шокового процесса. Выведение из шока и терминального состояния при продолжающемся кровотечении невозможно. Наиболее ценное средство для восполнения кровопопотери – переливание крови. В определении показаний к гемотрансфузии и ее объема ведущую роль играет диагностика степени гиповолемии. Чем больше дефицит ОЦК и резче выражены нарушения гемодинамики, тем интенсивнее должна быть трансфузионная терапия. Гемотрансфузии начинают при кровопотере более 1 л. Трансфузионная терапия считается адекватной, если удалось ликвидировать дефицит ОЦК, повысить гематокрит до 0,30–0,35, стабилизировать систолическое АД на цифрах 90–100 мм рт. ст., а содержание эритроцитов до 3,5 млн. Наилучший показатель положительного эффекта – исчезновение периферической вазоконстрикции, потепление и порозовение кожных покровов, нормализация диуреза. В среднем для выведения раненого из состояния травматического шока I степени необходимо перелить до 1 л трансфузионных жидкостей, из шока II степени – 2–3 л, из шока III степени – 5–6 л;

3. меры, направленные на борьбу с дыхательной недостаточностью. Устранение причин асфиксии и борьба с острой дыхательной недостаточностью должны быть начаты в сортировочных палатках. Прежде всего необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей и дать кислород. В отделении анестезиологии и реанимации осуществляются интубация трахеи и санация верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов. Удаление сгустков крови, слизи и мокроты из менее крупных бронхов может быть осуществлено более эффективно промыванием трахеобронхиального дерева физиологическим раствором с последующей аспирацией. Для борьбы с дыхательной недостаточностью используется кислородная терапия, желательно увлажненным кислородом, а при признаках отека легкого – пропущенным через спирт или пеногасители. При резких нарушениях или остановке дыхания осуществляется искусственная вентиляция легких с помощью дыхательных или наркозных аппаратов (ДП-2, «Лада», «Фаза», «Пневмат-1», «Наркон-П» и др). При лечении раненых в состоянии шока перспективно применение антигипоксических препаратов, искусственных ингибиторов тканевого дыхания, которые снижают интенсивность метаболизма и ликвидируют энергетический дефицит, при этом снижается потребление кислорода тканями и повышается устойчивость организма к различным формам кислородного голодания;

4. восстановление нарушений обмена веществ и функций эндокринных желез. Для ликвидации метаболического ацидоза внутривенно вводятся бикарбонат или лактат натрия, трисбуфер, 40% глюкоза с инсулином, пероральная дача цитрата натрия, щелочное питье. Активность кининов в плазме у больных в состоянии шока может быть предупреждена внутривенным введением ингибиторов протеолитической активности: трасилола или контрикала. Для предупреждения возникновения гемокоагуляционных расстройств рекомендуется применение гепарина (5–10 тыс. ЕД.). Гиперкалиемию и гипернагриемию устраняют путем введения хлористого калия и хлористого натрия, нативной плазмы и белковых препаратов. Витаминную недостаточность купируют введением больших доз аскорбиновой кислоты и витаминов В-комплекса. Нормализация водно-электролитного баланса достигается введением полиионного раствора лактосола до 600–800 мл в сутки. Показано применение таких препаратов, как кортизон и гидрокортизон (по 100–200 мг в день в течение 2–3 сут), которые способствуют ликвидации эндокринных, а также метаболических нарушений.

Чрезвычайно важно создать раненым тепловой комфорт. С этой целью в палатках противошокового отделения необходимо поддерживать температуру +22–24?, одеть раненых в сухую одежду, укрыть теплыми одеялами. Применение контактного согревания с помощью грелок не рекомендуется. Наоборот, при отсрочке хирургической обработки, поврежденный орган следует охладить. Применение холода на область головы следует рекомендовать после остановки сердца и при повреждениях головного мозга.

Оперировать раненых в состоянии шока опасно, но шок не является абсолютным противопоказанием к срочному оперативному вмешательству. В ряде случаев срочное оперативное вмешательство – это единственное, что может спасти раненого. Экстренная операция должна предприниматься при продолжающемся внутреннем кровотечении, при ранениях органов живота и груди с открытым пневмотораксом. Такие экстренные хирургические вмешательства на фоне неустойчивых показателей гемодинамики могут быть предприняты только при параллельном проведении самых энергичных противошоковых мероприятий.

Необходимо помнить, что тяжелая механическая травма, осложненная шоком, в 8–10% случаев сопровождается развитием ОПН. Наиболее частые причины ОПН при шоке: кровопотеря и длительная гипотония, обширное разрушение тканей и продолжительная ишемия (СДС, жгут, повреждение магистральных сосудов), жировая эмболия и острая раневая инфекция. Ликвидации этих причин вполне достаточно для устранения компенсированной формы ОПН. При декомпенсированной форме ОПН эффект может быть получен только от экстракорпорального гемодиализа и в меньшей степени от перитонеального диализа. Продолжительность проведения противошоковых мероприятий у раненых, не нуждающихся в операциях, может варьировать от 2 до 12 ч и более. Раненые, которые оперированы экстренно в состоянии шока, остаются нетранспортабельными от 2 до 5 сут и более, так как противопоказания к эвакуации у них будут определяться не только шоком, но и характером перенесенной операции и послеоперационным состоянием.

Транспортабельными после выведения из шока и перенесенной операции следует считать раненых с нетяжелым общим состоянием, без признаков кровотечения и выраженных расстройств дыхания и без других угрожающих жизни осложнений, с максимальным АД выше 100 мм рт. ст. При условии эвакуации самолетами (вертолетами) практически почти всех раненых можно считать транспортабельными через 2–4 дня после выведения из шока и оперативного вмешательства.