ГЛАВА 7 Побочные эффекты

ГЛАВА 7

Побочные эффекты

Множество людей, безрассудно следующих идее о том, что худым быть престижно, тратят для достижения этой цели бесконечное количество денег. Поэтому бизнес, наживающийся на диетах, столь силен и опасен.

Роз Джоунс, бывшая потребительница комбинированного препарата «Фен-фен»

Лонг-Бич, штат Калифорния — излюбленное место проведения различных конференций, и неслучайно: мягкий климат, прекрасно оборудованные отели и продуманная культурная индустрия, что ни говори, привлекательны. Именно здесь проходят ежегодные встречи Северо-Американской ассоциации по исследованию ожирения (NAASO), собирающие заинтересованных этой проблемой ученых, терапевтов, диетологов и врачей лечебной физкультуры со всех уголков мира. Большинство участников конференции начинают рабочий день с долгого купания в гостиничном бассейне или с пробежек по дорожкам парка. Потом все сходятся на общий завтрак, где обмениваются впечатлениями за кофе, фруктами и едой, бесплатно поставляемыми корпоративными спонсорами. Не всегда, конечно, но весьма часто трапеза выглядит так. Некий ученый (назовем его X.), специалист по вопросам ожирения, с аппетитом ест соевый завтрак, который спонсирован крупным производителем соевых продуктов, демонстрируя таким образом на собственном примере их несомненную пользу и высокие вкусовые качества. Наблюдать это тем более забавно, что совсем недавно X. лично признался мне в полной потере доверия к диетическим средствам такого рода.

Что поделаешь, NAASO — организация многоуважаемая, но не богатая, и разнообразные формы сотрудничества с родственным бизнесом неизбежны.

«Мы как организация стараемся выжить, а суммы, имеющиеся в нашем распоряжении, на несколько порядков ниже, чем доходы компаний, производящих продукты питания и лекарственные препараты, — признает президент NAASO Чарлз Биллингтон, профессор Миннеаполисского медицинского центра для ветеранов войны. — Их и наши устремления принципиально различны, но в конечном счете всех объединяет борьба с болезнями».

Ни для кого не секрет, что поставщики пилюль для похудания и изготовители разных лечебных рационов получают недурные дивиденды от каждого ручательства специалиста за их товар. Не новость и существование обратной связи: ученый, давший положительное заключение о пользе того или иного продукта, с большей вероятностью получит дальнейшую поддержку фирмы-производителя, чем какой-либо другой. Отчасти по этой причине эксперты в области ожирения стараются интерпретировать свои выводы в духе наибольшего оптимизма, преувеличивая возможный эффект и насколько возможно преуменьшая риски методик снижения веса.

Лонг-Бич знает немало подобных примеров. Ученые, спонсируемые компанией «Проктор энд Гэмбл», высоко оценили в официальном отчете выпускаемый этой фирмой препарат «Олестра» — заменитель жира, снижающий уровень холестерина. Специалисты, которые пользуются финансовой поддержкой «Слимфаст нутришн ресеч инститьют» — производителя сухой смеси «Слимфаст», заменяющей натуральную пищу, пропели дифирамбы пищевым заменителям. Компания «Кнолль фармасьютикалс» щедро профинансировала один из дней работы научного собрания — и ее детище «Меридиа», препарат для похудания, получило на конференции восторженную оценку. Кстати, на том заседании председательствовал Том Уодден, психолог из Пенсильванского университета, международно признанный авторитет по вопросам ожирения и — вряд ли это случайность — консультант «Кнолль».

Подобная взаимосвязь не редкость в мире академической медицины. Многие высококвалифицированные исследователи проблем патологической тучности, если не большинство, состоят консультантами корпораций, подвизающихся в области диетической, пищевой и фармацевтической индустрии, или руководят их научными подразделениями. Многие поспевают и там и тут. 25 сентября 2000 г. журнал «Акивс оф интенал медисин» опубликовал список членов Национальной специальной группы по профилактике и лечению ожирения, указав, сотрудниками каких учреждений и фирм они являются. Оказалось, что и Том Уодден, и практически все остальные фигуранты этого реестра работают на ту или иную компанию — или сразу несколько.

В том же 2000 г. в «Джорнал оф Американ медикал ассошиэйшн» был напечатан отчет по результатам проверки крупных исследовательских институтов. Выяснилось, что более 7,5 % ученых из числа профессорско-преподавательского состава имеют личные финансовые связи со спонсорами своих академических работ. Популярные лекции и консультации тянули на 120 тыс. долл. в год, а должность в комиссии экспертов или правлении директоров оплачивалась в пределах 50 тыс. долл. В 14 % случаев эти взаимоотношения сочетались с обладанием акциями соответствующих корпораций.

Все бы хорошо, но экономическая зависимость исследователей от промышленников нередко побуждает первых высказывать мнения, устраивающие вторых. Еще в 1996 г. журнал «Анналс оф интенал медисин» предал гласности данные, свидетельствующие, что в период с 1980 по 1989 г. 98 % научных публикаций, содержащих оценку лекарственных препаратов, появилось в изданиях, которые финансово поддерживаются фирмами, эти средства производящими.

Фармацевтические компании и не скрывают, что в интересах бизнеса эксплуатируют доброе имя — и добрую волю — профессоров, чьи исследования спонсируют. Например, многие члены уважаемой Специальной комиссии по изучению ожирения и Государственной специальной комиссии по профилактике ожирения одновременно входят также в состав консультативного совета Американской ассоциации по борьбе с ожирением. Ее основная задача — лоббирование законопроектов, обеспечивающих государственное страхование лекарств для похудания. Ассоциация тесно контактирует с такими производителями фармацевтических препаратов, как «Интерньюрон», «Американ хоумпродактс», «Роше лабораториз», «Сервье» и, конечно же, «Кнолль фармасьютикалс».

История показывает, что «Кнолль», мягко говоря, никогда не была абсолютно беспристрастна к спонсируемой ею экспертизе медикаментозных средств. Тому есть немало примеров. Так, в конце 1980-х гг. компания финансировала исследования ее популярного продукта — синтетического тиреоидного препарата «Синтроид». Работу поручили Бэтти Донг, клиническому фармакологу Калифорнийского университета. Корпорация ожидала отличной оценки лекарства, как это уже неоднократно бывало в других подобных случаях. Однако на сей раз надежды производителя не оправдались. Донг отметила в отчете, что «Синтроид» не более и не менее эффективен, чем три других тиреоидных препарата, стоящих вдвое дешевле. «Кнолль» попыталась пресечь публикацию экспертного заключения. В итоге разразился постыдный скандал и был подан коллективный иск. Пресса, далекая от научного мира, забила тревогу, но среди своих людей, близких к фармацевтическим кругам, удивление вызвала только недальновидность фирмы, которая, как выразился кто-то из наблюдателей, «безрассудно решилась дать заказ на безнадежное для себя исследование с предсказуемым неблагоприятным результатом».

В упомянутой выше ситуации с «Меридиа» руководство «Кнолль фармасьютикалс» прекрасно понимало, что препарату необходим серьезный пиар. Объем его продаж в США превысил за 1998 г. 108 млн. долл. и ввел «Меридиа» в четверку самых востребованных лекарств, запатентованных в предыдущие 12 месяцев. Однако в 1999 г. покупатели снизили свою активность. Фирма отнесла спад на счет отсутствия «потребительской осведомленности» и предприняла 50-миллионную рекламную кампанию, ориентированную как на медиков, так и на самых многочисленных потребителей лекарств — полнеющих женщин среднего возраста. [Направленная на потребителя реклама медикаментозных средств для снижения веса стала стремительно развиваться с начала 1980-х гг. и расцвела пышным цветом после 1997 г., когда Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA[25]) разрешило фармацевтическим компаниям пропагандировать лекарства без указания побочных эффектов.]

Реклама «Меридиа» отличалась и отличается тонкостью и шармом: изящно одетые дамы приятной, умеренной полноты безмятежно прогуливаются с кавалерами по зеленому саду или золотому пляжу. Дескать, благодаря верно выбранному лекарству эти женщины обрели счастье и покой, сумели поставить под контроль собственный аппетит, стали пользоваться успехом у мужчин и преуспевать. Очень утешительно, обнадеживающе и, казалось бы, перспективно: надежда обуздать неудержимый рост веса соблазнительна, и невольно забываешь, что для этого придется принимать сильнодействующий сложный препарат с труднопредсказуемым действием. На некоторое время рекламные ролики и фотографии буквально заполонили телеэкраны и обложки глянцевых журналов, по большей части женских. Но вероятно, реклама все-таки была недостаточно убедительной — на следующий год продажи «Меридиа» в стране снова упали, теперь уже до неутешительных 94 млн. долл.

«Кнолль фармасьютикалс» не пожалела денег для организации выступлений на конференции NAASO. Хотя члены ассоциации — серьезные и внешне самостоятельные врачи и ученые, компания смогла повлиять на состав ораторов и тематику их докладов. В тот день стало ясно, что энтузиазм спонсируемых «Кнолль» исследователей не всегда подкреплен достоверными данными. Как может быть всецело одобрен препарат, если испытания, инициированные самой же фирмой, выявили снижение веса более чем на 10 % только у нескольких человек, принимавших лекарство? Остальные сбросили еще меньше или вовсе не похудели; некоторые даже поправились. Когда испытуемые, чей организм за четыре недели никак не отреагировал на принимаемое лекарство, были исключены из исследования, средняя потеря веса среди оставшихся оказалась всего на 5 % выше, чем у принимавших плацебо. Но и эта цифра, может быть, не случайна: именно такова низшая планка, установленная FDA для разрешенных к продаже средств от ожирения.

В январе 1999 г. независимое онлайновое издание «Обисити меде энд ресеч ньюс» провело неофициальный опрос лиц, пользовавшихся препаратом «Меридиа». Опрос показал, что у подавляющего большинства опрошенных не наблюдалось сколько-нибудь заметного снижения веса на фоне приема лекарства. Кое-кто сбросил некоторое число килограммов, но через полгода процесс похудания сходил на нет, а тот, кто прекращал при этом прием средства, вновь быстро возвращался к исходному состоянию.

Тем не менее на конференции во всеуслышание было заявлено, что пора приступить к исследованию воздействия «Меридиа» на детей; предполагается провести широкомасштабные эксперименты в 30 исследовательских центрах по всей стране с участием 450 юных пациентов. Кое-кто из членов NAASO высказал желание подключиться к проекту, оговаривая, правда, необходимость в целях безопасности исключить из него детей, страдающих бронхиальной астмой. Но при таком разумно осторожном подходе рамки исследования донельзя сужаются: это заболевание весьма и весьма часто сопутствует детскому ожирению, возражали другие.

Возможные побочные эффекты от длительного приема препарата, риск, которому могут подвергнуться испытуемые, не обсуждались. Не стал темой дискуссий и тот факт, что абсолютное большинство детишек, снизивших в ходе эксперимента свой вес, неизбежно вновь наберут его, прекратив прием лекарства.

Производители медикаментозных препаратов склонны рассматривать ожирение как хроническое состояние вроде артериальной гипертензии или сахарного диабета. На взгляд корпораций, средства для похудания должны прописываться пожизненно. Тут возникает непреодолимое противоречие с мнением FDA: это лицензирующее ведомство одобряет применение «Меридиа» и прочих подобных препаратов только по жизненным показаниям и в течение ограниченного срока. Следовательно, тем немногим, кому посчастливится достичь нормального веса с помощью лекарства, волей-неволей придется от него отказаться. Прежняя масса тела довольно быстро возвратится; вот тут-то снова можно (и должно, считают производители) вернуться к приему «Меридиа» или его аналога. Таким образом, возникает порочный круг, из которого практически невозможно выбраться. Терапевты-практики единодушно признают такие весовые колебания, окрещенные ими «йо-йо эффектом»[26] или «циклированием веса», безусловно вредными, содействующими развитию сердечно-сосудистых заболеваний и снижению мышечной массы. Однако многие представители академической науки одобряют назначение лекарственных препаратов для похудания, хотя и не могут не понимать, что снижение веса, если оно вообще произойдет, вероятнее всего, будет временным.

Взять хоть Джорджа Брея, профессора Медицинского центра при Университете штата Луизиана и по совместительству научного сотрудника Центра биомедицинских исследований Пеннингтона в Батон-Руж, штат Луизиана, где он несколько лет работал исполнительным директором. Этот авторитетный, часто публикующийся и увенчанный многочисленными престижными наградами ученый, бывший президент Международной ассоциации по изучению ожирения, редактор-учредитель изданий «Интернэшнл джорнал оф обисити» и «Обисити рисеч», автор, соавтор и рецензент сотен статей, обзоров и книг, страстно пропагандирует лекарства от ожирения и неутомимо пытается привлечь на свою сторону как можно больше людей.

Джорджу Брею семьдесят, он высок, строен, аристократичен и гордится тем, что его вес чуть ли не полвека остается неизменным. Его удивляет и пугает, что из 36 млн. американцев (если только это число не занижено), чей индекс массы тела зашкаливает за 30 и более того, к фармацевтическим препаратам для похудания прибегают лишь ничтожные 2 %. К тому же около половины из них отказываются от повторного обращения к лекарственным средствам. Брей склонен в значительной мере приписывать такое огорчительное положение вещей «оставляющему желать лучшего маркетингу».

Как редактор «Обисити рисеч» профессор из номера в номер публикует написанные им и его единомышленниками материалы, которые восхваляют достоинства «Меридиа» и иных подобных лекарств. На конференции в Лонг-Бич представители «Кнолль фармасьютикалс» бесплатно распространили множество экземпляров принадлежащего перу Брея труда «Современная диагностика и лечение ожирения». В нем всем пациентам старше десяти лет, имеющим избыточный вес, рекомендуется медикаментозное лечение, «получившее серьезное научное обоснование». Лекарства не исцеляют от ожирения, признает Брей, но не считает это препятствием для терапии. Не видит он особой опасности и в постоянных колебаниях веса, которые другими специалистами признаются психологически вредными. Написав в «Анналс оф интенал медисин», что «весовые колебания при медикаментозном лечении ожирения столь же мало говорят о вредности лекарств, как и инсульт, полученный на фоне антигипертензивной терапии, — никто же не потребует после него объявить препараты для снижения артериального давления вне закона», профессор выразил не только свои личные взгляды.

Однако есть очевидные доказательства того, что снижающие артериальное давление препараты продлевают жизнь. Про средства, снижающие вес, такого с уверенностью не скажешь. Нет даже подтверждений тому, что «Меридиа» и прочие аналогичные медикаменты действительно полезны или хотя бы безвредны при длительном применении. Медики прописывают их пациентам — a FDA допускает к применению, — основываясь на результатах весьма краткосрочных и не слишком репрезентативных испытаний.

Эрик Колеман, работник отдела метаболизма и эндокринологии медицинской службы FDA, врач по основной профессии, по роду занятий теснейшим образом связан с контролем над препаратами для похудания. Этот сдержанный и в высшей степени ответственный человек, не склонный к преувеличениям и излишним эмоциям, поведал мне историю апробации «Меридиа». Основное действующее вещество обсуждаемого препарата — сибутрамин — изначально разрабатывалось как антидепрессант. Совершенно неожиданно для разработчиков некоторые участники клинических испытаний, выходя из депрессии, продемонстрировали побочный эффект — потеряли несколько килограммов. Тогда-то и появилась идея создать на основе сибутрамина средство от ожирения. Ему дали имя «Меридиа». Колеман и другие эксперты FDA отнеслись к новому лекарству без энтузиазма и поначалу отказались одобрить его. Сильнее всего их смущала способность препарата повышать при определенных условиях артериальное давление. Ведь врачи оттого так ратуют за похудание, что это эффективнейший способ снизить давление! Артериальная гипертензия — одно из самых тяжелых осложнений при избыточном весе; поэтому казалось нелогичным рекомендовать «Меридиа» тучным больным. «И с научной точки зрения, и по существу меня волновал возникший парадокс: у худеющих людей будет нарастать симптоматика, обычно сопутствующая как раз ожирению!» — качает головой Колеман.

«Кнолль» провела дополнительные испытания и вновь представила документы на одобрение препарата. На Колемана и его коллег они должного впечатления не произвели. В итоговом докладе Эрик с беспокойством отметил, что, хотя предложенное средство и помогло некоторым пациентам похудеть, оно же вызвало у них повышение артериального давления и учащение пульса. Все потери веса происходили в первые шесть месяцев испытаний, а при последующем отказе от лекарства масса тела у большинства волонтеров плавно нарастала и за полгода возвращалась к прежнему значению. «Меридиа» ни у кого не снизил содержание холестерина и не улучшил других показателей липидного спектра крови. В итоге Колеман заключил: «Данные, представленные в новом докладе по препарату лишь подтверждают ранее сделанный вывод и не позволяют допустить средство к массовому использованию».

В 1998 г. совещательным комитетом FDA решение Колемана было отменено. «Меридиа» допустили к применению. Эрик не удивился. «Сотрудник медицинской службы FDA может отвергнуть лекарство, а совещательный комитет, наоборот, одобрить. Это вопрос политики, — сказал мне Колеман. — В принципе это правильно. Один человек не должен обладать монополией на принятие решений. А вот разумен ли в данном случае шаг комитета, покажет время. Пока еще препарат используется недостаточно долго, чтобы обнаружились его отложенные эффекты».

Они обнаружились к 19 марта 2002 г., когда «Паблик ситизен», организация по защите прав потребителей, обратилась к федеральному правительству с требованием об изъятии «Меридиа» из продажи, ссылаясь на 19 смертельных случаев, связанных с приемом лекарства. Тогда как на отечественном рынке спрос на препарат медленно, но неуклонно снижался, его популярность за рубежом росла, и он стал абсолютным лидером среди товаров, произведенных «Кнолль фармасьютикалс», принеся за предыдущий год 118 млн. долл. от торговли за пределами Соединенных Штатов. Брюс Шнайдер, бывший сотрудник Университета Рокфеллера, ныне по случайному стечению обстоятельств работающий вместе с Колеманом в FDA, не скрывает своей обеспокоенности ходом событий. «Я непрестанно думаю об этом лекарстве, — пытается иронизировать Брюс, — и боюсь, как бы одни только мысли о нем не свели меня с ума. Ведь о патогенных особенностях „Меридиа“ так мало удалось выяснить за краткий период изучения! Это какой-то кошмар».

Эрика Колемана кошмары не мучают, но озабоченности и у него хватает: «Можно без сомнения утверждать, что, знай управление к моменту апробации „Меридиа“ о „Фен-фене“, мы были бы куда осторожней, и все сложилось бы иначе».

* * *

Взлет и падение «Фен-фена» — показательная история, проливающая свет на головоломки и ловушки, которые сопутствуют процедуре запуска лекарственного препарата в массовую продажу. «Фен-фен» — комбинация фенфлюрамина, седативного препарата, допущенного в 1973 г. к краткосрочному применению при патологической тучности, и фентермина, стимулятора, получившего одобрение еще в 1959 г. — с такой же оговоркой. Ни то ни другое средство не имело заметного успеха. В конце 1970-х гг. Майкл Вейнтрауб, вскоре ставший профессором клинической фармакологии в Рочестерском университете, создал из двух медикаментов диковинный коктейль, в котором проявились лучшие стороны каждого из них: стимулирующий эффект фентермина смягчил снотворное действие фенфлюрамина, и люди смогли принимать лекарство, не засыпая на ходу, как мухи. В 1984 г. Вейнтрауб предложил журналу «Акивс оф интенал медисин» статью, где смесь, нареченная «Фен-феном», характеризовалась как мощный препарат для снижения веса. Работа подводила игоги четырехлетнего наблюдения за 121 пациенткой: исследование частично финансировалось компанией «Американ хоум продактс», производящей данное лекарственное средство. Журнал отказался от публикации; так же тогда поступили и другие издания. Наконец, в 1992 г. статья появилась в «Джорнал оф клиникал фармаколоджи энд серапьютикс». Честно говоря, в ней было мало впечатляющего: тучные женщины, принимавшие «Фен-фен», сбросили в среднем на 2,7 кг больше каждая, чем испытуемые из контрольной группы, получавшие плацебо. Прекратив прием лекарства, все пациентки снова набрали прежний вес. Об отсроченных побочных эффектах Вейнтрауб не распространялся.

Но осторожность и необходимая сдержанность захлебнулись в волнах широкомасштабной рекламы, воспевавшей «Фен-фен» — чудодейственную панацею от ожирения. Он вошел в моду, за ним буквально гонялись, врачи прописывали его направо и налево — и не только толстым людям.

«И фенфлюрамин, и фентермин вполне законно продавались десятилетиями, — скажет позже Вейнтрауб в интервью „Нью-Йорк таймс“. — О них все всё знали».

Отнюдь не все и далеко не всё. Появлялись тревожные сообщения, связывающие с фенфлюрамином (торговое название «Пондимин») развитие легочной гипертензии, редкого, но тяжелого патологического состояния бронхолегочной системы. Кроме того, хотя одобренные FDA лекарства разрешается в принципе прописывать в любой комбинации, не стоило бы все-таки забывать, что ни фенфлюрамин, ни фентермин не были одобрены для долгосрочного применения ни по отдельности, ни тем более в смеси.

Ларри Сейсиш, аналитик-исследователь «Паблик ситизен», уверен: многие врачи понимали резонность подобных опасений, но предпочитали их игнорировать. «Рынок есть рынок, — сетует он. — Всем нужны деньги».

Думается, речь все же идет о единичных случаях. В основном, конечно, медики назначали «Фен-фен» без задней мысли, искренне надеясь, что он принесет облегчение их пациентам, людям с подорванным здоровьем и нелегкой судьбой, бедолагам, которые долгими годами пытались похудеть — и не могли. Опасней было другое. Интернет-магазины по первому требованию высылали модное лекарство безо всякого медицинского контроля. Безответственные аптеки и клиники продавали его любому, имеющему чековую книжку. Коммерческие центры похудания типа «Дженни Крейг» и «Нутрисистем» включали чудодейственный препарат в свои программы. «Вуменз дей», «Ридерз дайджест» и прочие подобные издания, выходящие массовыми тиражами, охотно печатали рекламу «Фен-фена» и посвящали ему специальные статьи. А когда в популярном телевизионном шоу Говарда Стерна был озвучен телефон горячей линии, «Вайет-Айерст», дочерняя компания «Американ хоум продактс», распространявшая «Фен-фен», едва смогла справиться со шквалом ажиотажного спроса.

Фенфлюрамин состоит из двух химически идентичных молекул, в которых атомы составляют левовращающее и правовращающее зеркальные отображения. Правовращающая молекула — дексфенфлюрамин — является сильнейшим супрессором аппетита. Препараты, созданные на его основе, обладают, как выяснилось, несколькими неприятными побочными эффектами.

В 1970-х гг. одна французская фармацевтическая компания разработала методику получения чистого дексфенфлюрамина. Препарату дали торговое название «Редукс». «Ньюрон фармасьютикалс», фирма — дистрибьютор лекарств, основанная профессором неврологии Массачусетского технологического института Ричардом Вуртманом, передала права на распространение препарата в США «Вайет-Айерст», как уже говорилось, дочерней компании «Американ хоум продактс». Затем Вуртман, который совместно с Массачусетским технологическим институтом владел патентом на фенфлюрамин, присоединился к «Американ хоум продактс» в борьбе за допуск продукта на рынок.

В сентябре 1995 г. FDA созвало комитет из восьми экспертов, чтобы обсудить заявку на одобрение «Редукса». Одним из ее авторов был Джордж Брей, одновременно входивший в экспертный комитет. Другим специалистом по вопросам ожирения в высоком собрании оказалась Джоан Мэнсон, впоследствии ставшая адъюнкт-профессором Гарвардской медицинской школы и, разумеется, научным консультантом «Интерньюрон». Двое этих ученых, серьезных и авторитетных, но, как и многие их коллеги, тесно связанных с производителями лекарственных препаратов, откровенно лоббировали в комитете интересы фармацевтической индустрии. Та же самая «Вайет-Айерст» спонсировала исследования обоих; таким образом, фирмы не сомневались в экспертной поддержке и могли волноваться лишь на счет степени ее отражения в итоговом документе управления. Конечно, по большому счету корпоративные связи заранее компрометировали мнение Брея и Мэнсон, но в сложившейся ситуации это не было существенным.

Другие члены комитета высказывали определенные сомнения. Они упирали на то, что в ходе экспериментов на животных дексфенфлюрамин повел себя как нейротоксин, нарушающий строение и функции некоторых структур головного мозга. Эти эксперты старались убедить FDA в необходимости дополнительных исследований, которые позволят удостовериться, что препарат не окажет подобного воздействия на людей. К тому же из Европы, где «Редукс» уже давно применялся, приходили тревожные сообщения. Там зафиксировали примерно 100 случаев первичной легочной гипертензии (ПЛГ), напрямую связанных с приемом лекарства.

Первичная легочная гипертензия — тяжелое, практически неизлечимое состояние, характеризующееся нарастающей одышкой и изнуряющей слабостью. Летальный исход наступает, как правило, в течение трех лет после появления первых симптомов. Наибольшему риску развития ПЛГ подвержены женщины в возрасте от 21 до 40 лет — то есть главные потребители препаратов для похудания.

Информация о том, что «Редукс» провоцирует ПЛГ, исчерпала долготерпение экспертного комитета. Заявка было отвергнута.

Перед лицом таких тревожных известий разработчикам препарата следовало бы вернуться в лаборатории и продолжить исследования. Например, провести на волонтерах всеобъемлющие и тщательно контролируемые испытания продолжительностью не менее года. Однако ни «Вайет-Айерст», ни «Интерньюрон» не хотели ждать. Им не терпелось запустить в массовую продажу препарат, возможные доходы от которого оценивались некоторыми экспертами в 1,8 млрд. долл. Компании потребовали повторного слушания, и по причинам, так и оставшимся тайной, тогдашний руководитель отдела метаболических заболеваний Джеймс Бил стад пошел на уступки, назначив повторное рассмотрение заявки на ноябрь.

Времени для серьезного анализа фактов, а уж тем более для каких бы то ни было исследований не оставалось. Однако мнение подавляющего большинства экспертов если и изменилось, то в худшую для «Редукса» сторону. Адъюнкт-профессор медицины и фармакологии Пол Эрнсбергер добавил к сказанному на предыдущем заседании комитета, что во Франции, где лекарство разрешено только для краткосрочного применения (максимум три месяца), развитие легочной гипертензии в 20 % случаев соотносится с применением обсуждаемого препарата. Он сказал: «Если дексфенфлюрамин будет одобрен сегодня, то завтра мы можем столкнуться с эпидемией ПЛГ». Другие специалисты указали на отмеченный европейскими коллегами синдром рикошета,[27] возникавший у пациентов, прекративших прием «Редукса»: они становились еще более толстыми, чем до обращения к лекарству. Линн Мак-Афи, представлявшая в комитете Совет по борьбе с дискриминацией по размеру и массе тела, сама неоднократно лечившаяся от ожирения, заявила, что и она, и ее организация твердо говорят препарату «нет». «В недалеком будущем будут разработаны лекарства, чрезвычайно полезные для снижения веса, я в это верила и верю, — сказала Линн. — Но дексфенфлюрамин явно не тот случай. Тучным людям предлагают вкладывать большие деньги в средство, риски от долгосрочного применения которого реально не оценены, а эффект едва заметен». Доктор Лео Лютвак, специалист в области ожирения и остеопороза, глава медицинской службы FDA, обратил внимание собравшихся на то, что «Редукс» не оказывает никакого положительного влияния на такие сопутствующие тучности состояния, как высокое артериальное давление и повышенное содержание сахара или холестерина в крови, и заключил: «Теперь, леди и джентльмены, вам предстоит решить, стоит ли, учитывая все обстоятельства, игра свеч».

Сторонники заявки полагали, что стоит, и даже очень. Они напомнили FDA, что ежегодно от заболеваний, вызванных патологической тучностью, умирает 300 тыс. американцев, хотя на их лечение из бюджета выделяются миллиарды долларов. Они спросили комитет, известны ли тому какие-либо более эффективные аналоги «Редукса». Под этим эмоциональным нажимом решимость собрания пошатнулась, а затем рухнула. После целого дня обсуждений и дискуссий большинство членов комитета скрепя сердце одобрило препарат: шесть человек — «за», пять — «против».

Лютвак пришел в ужас. Ему казалось, что факты говорят сами за себя: «Редукс» нейротоксичен и способствует развитию легочной гипертензии. Но голоса были поданы, и Лео оставалось только настойчиво требовать, чтобы в прилагаемой к лекарству инструкции описание возможных побочных эффектов заключалось в жирную черную рамку, предупреждающую об их особой опасности. При такого рода предупреждениях, надеялся Лютвак, «Редукс» решатся приобрести лишь самые тяжелые пациенты, состояние которых и без того безнадежно. Роберт Шервин, профессор Йельского университета, голосовавший против одобрения, скажет позже корреспонденту «Нью-Йорк таймс»: «Я думаю, тревогу испытывали не только противники нового препарата, но и его лоббисты».

Как бы там ни было, в апреле 1996 г. «Редукс», официально одобренный и рекомендованный FDA, поступил в продажу — и благодаря настойчивым усилиям представителей «Американ хоум продактс» — без предостерегающей черной рамки в инструкции по его применению.

Стремительный взлет «Редукса» превзошел все ожидания. История лекарственных препаратов еще не знала подобного. Через месяц после выпуска лекарства на рынок на него выписывалось 80 тыс. рецептов в неделю. Одновременно возрос объем продаж «Пондимина» (фенфлюрамина) — с 48,7 млн. долл. в 1995 г. до 150 млн. долл. в 1996 г. За следующие 12 месяцев в торговую сеть поступило 18 млн. требований на оба препарата. Продолжал увеличиваться и спрос на «Фен-фен».

«Вайет-Айерст», распространявшая все три лекарства, тем не менее не почивала на лаврах. Издательство «Эксепта медика», специализирующееся на медицинской литературе, получило от компании 20 тыс. долл. за обязательство подготовить ряд публикаций о необходимости радикальной борьбы с тучностью. Что и было сделано. Под статьями стояли подписи известных во всем мире ученых, купленные у них за сходную цену — от 1000 до 1500 долл. Две такие работы действительно попали в печать. В одной из них, подписанной Альбертом Станкардом, расточались хвалы «Редуксу». Другая, автором которой значился Ф. Ксавье Пи-Сюнье, не менее уважаемый нью-йоркский исследователь проблем ожирения, утверждала, что потеря веса, сколь бы незначительна она ни была, «в целом минимизирует факторы риска и благотворно влияет на общее состояние», — даже в тех случаях, когда оказывается временной и вес вновь нарастает. Статья оканчивалась редакционным послесловием, в котором преуменьшались опасные эффекты, сопутствующие употреблению «Редукса».

Остается только гадать, из каких соображений авторитетные ученые, отмеченные наградами и высокими должностями, согласились поставить свои имена под текстами, им не принадлежащими и даже не просмотренными.

Меньше чем через год, в июле 1997 г., исследование, проведенное клиникой Майо, выявило 24 случая повреждений в сердечном клапане, связанных с приемом «Редукса». (Последовавшее разбирательство доказало, что руководители «Американ хоум продактс» заранее знали о возможности таких последствий — как, впрочем, и об опасности развития ПЛГ.) FDA рекомендовало практикующим врачам более внимательно наблюдать за пациентами, дольше трех месяцев принимающими комбинированные препараты для снижения веса.

В октябре 1997 г. достоянием гласности стало, что состояние 30 % принимающих «Редукс» усугубилось легочной гипертензией, повреждением сердечного клапана и другими осложнениями. При таком положении вещей FDA не могло больше отделываться гомеопатическими дозами внушений и изъяло фенфлюрамин и дексфенфлюрамин из продажи. Но для сотен, а возможно, и для тысяч людей было уже слишком поздно.

Приведем историю Роз Джоунс, специалиста по компьютерам, матери двух детей. Ее рост — около 1 м 45 см, она всегда отличалась дородностью, хотя и не страдала патологическим ожирением. Детство Роз прошло в прибрежном городке Санта-Крус, где дети, как и повсюду, нередко бывали жестоки к толстушке сверстнице. Девочка чувствовала себя одинокой и несчастной. Когда она училась в средней школе, мать отвезла дочку в Сан-Франциско, на прием к первому ее врачу-диетологу. Тот прописал амфетамин.

Амфетамин по химической структуре схож с адреналином. Близки и эффекты от их применения: общая стимуляция организма, обострение реакций. Впервые амфетамин поступил в продажу в 1930-х гг. под торговым наименованием «Бензедрин» в виде ингалятора для лечения закупорки носового канала. Он также назначался при нарколепсии и состоянии, которое сегодня называется «дефицитом внимания при гиперактивных расстройствах». Приобрести его можно было без рецепта.

Во время Второй мировой войны солдаты амфетамином снимали усталость и поддерживали боевую готовность: в 1960-1970-х гг. он завоевал популярность среди студентов колледжей, спортсменов и водителей-дальнобойщиков, а хит «Роллинг стоунз» 1966 г. «Mother’s Little Helper» («Маленький помощник матери») недвусмысленно говорит о пристрастии к амфетамину представительниц среднего класса, посвятивших себя домашнему хозяйству С начала 1960-х гг. препарат начали широко применять как средство для похудания. Но в этой области он отнюдь не является идеальным средством: действие амфетамина ослабевает примерно через две недели, и для его усиления дозу приходится постоянно увеличивать. В результате возникает бессонница, растет тревожность, иногда проявляется психоз, подобный параноидальной шизофрении.

Роз не захотела подвергаться риску побочных эффектов. Она отказалась от таблеток, и вес, начавший было снижаться, вернулся на прежний уровень. Однако жизнь шла своим чередом. Девушка повзрослела, вышла замуж, сделала неплохую карьеру. И все эти годы не переставала комплексовать из-за своей полноты. Один за другим она испробовала множество режимов питания, рекомендуемых для снижения массы тела: диеты Беверли-Хиллс, Скарсдейла и «Вейт вотчез», диетические смеси, высокобелковые смеси, высокоуглеводные смеси, рацион, при котором приходилось есть главным образом ананасы. Кое-что на время срабатывало, но потом вес всегда набирался вновь.

Однажды Роз услышала от друзей о супружеской паре, враче-муже и жене-психологе, успешно пропагандирующих «белок-голодную» диету. Удовольствие было недешевым, но миссис Джоунс все же записалась к ним на прием, покорно заплатила немалые деньги и строго следовала полученным рекомендациям. И в самом деле, ей удалось довольно значительно похудеть. Однако, когда курс диеты закончился, Роз растолстела до чрезвычайности. «Я раздувалась, как футбольный мяч, который накачивают воздухом», — рассказывает она. Супруги-«диетологи» посоветовали ей пройти через их специальную программу для наиболее сложных пациентов. Джоунс согласилась. Опять деньги, опять время, опять надежда, опять очковтирательство. Роз говорит, что после двух лет усилий и мучений она стала чрезвычайно высоко оценивать свою силу воли, но никак не собственное телосложение. Тогда энергичный супружеский дуэт посоветовал ей попробовать «Фен-фен».

«Вначале я порядком сопротивлялась, — делится со мной миссис Джоунс. — Деньги, опять деньги! Но эти целители были единственными людьми, готовыми серьезно заниматься моими проблемами. И я согласилась».

Шел 1992 год. Вейнтрауб только что опубликовал свое исследование, вселившее надежду в массу сердец. И «Фен-фен» не обманул ожиданий: принимая его, Роз похудела на 13 кг 600 г. Она купила одежду на четыре размера меньше прежней, приобрела купальник и отправилась с мужем на Виргинские острова демонстрировать свое новое обличье. Она пребывала в эйфории. «Это было похоже на сказку», — вспоминает Роз.

Но даже сказки имеют конец. В начале 1994 г. у миссис Джоунс появилась одышка, возникавшая даже после короткой прогулки. Наверное, нужно еще немного похудеть, подумала Роз, и продолжила курс. Килограммы остались на месте, а проблемы с дыханием нарастали. Летом лечащий врач отказался и дальше выписывать ей лекарство, ссылаясь на сведения о вредоносном воздействии аналогичного «Фен-фену» «Пондимина» на головной мозг подопытных животных. Она стала добывать таблетки из-под полы. Вес тем временем начал прибавляться. В чем тут дело, не понимали ни доктор, ни пациентка. Истина обнаружилась несколько позже: разболтанный организм перестал в должной мере выводить из тела жидкость. В январе 1996 г. при обращении к кардиологу у Роз были диагностированы первичная легочная гипертензия, повреждение сердечного клапана и застойная сердечная недостаточность. К этому моменту болезни зашли так далеко, что Джоунс потеряла способность самостоятельно передвигаться и проводила дни либо лежа на кровати, либо сидя в кресле-коляске. «Дети буквально заставили меня отправиться на лечение в медицинский центр при Стэнфордском университете. Сама я уже не могла принимать решений», — рассказывает Роз.

Сегодня она живет только благодаря «Флолану» — лекарству, которое вводится ей круглые сутки через трубку имплантированную прямо в сердце. При этом наблюдается даже некоторое улучшение: Роз может разговаривать, не задыхаясь ежеминутно, и выполнять легкую домашнюю работу. Профессиональную работоспособность она утратила навсегда.

«Я стала жертвой жестоких корпоративных игр, — говорит Роз. — Фармацевтические компании, разумеется, подозревали, что кое-кто из-за их продукта станет инвалидом или трупом и потянутся судебные иски. Но в деле крутятся слишком большие деньги, и у фирм есть немало возможностей выйти сухими из воды».

Как показала практика, никакие деньги не могут помочь выйти из воды совсем сухими. А вот выплыть — вполне. В октябре 1999 г. «Американ хоум продактс», тонущая в море предъявленных ей частных и коллективных исков, — всего их, подписанных 8 тыс. истцами, скопилось 4,1 тыс., самое большое число с тех пор, как производители стали нести судебную ответственность за качество товара, — согласилась выплатить в виде разного рода компенсаций более 4 млрд. долл. Около 2,8 млрд. долл. — тем, кому «Фен-фен» нанес видимый ущерб: 1,2 млрд. долл. — для организации постоянного медицинского наблюдения за пациентами, для которых прием препарата не вылился в видимые отрицательные последствия, но которые остаются тем не менее в группе риска: плюс 410 млн. долл. на гонорары адвокатам заявителей. К началу 2001 г. сумма выплат, учитывая стоимость лечения пострадавших от «Фен-фена», стала астрономической. Она достигла 12 млрд. долл. и обанкротила бы любой бизнес, но только не «Американ хоум продактс». Стоило компании объявить о создании выплатного фонда, как ее акции начали стремительно расти, а прибыль от основной деятельности подскочила за квартал на 17 %.

Фармацевтическая индустрия доходнее всех других в Соединенных Штатах, не исключая даже банковской сферы. При этом существенная часть бюджета крупных производителей, значительно превышающая затраты на исследования и развитие, отводится маркетингу и рекламе. Основной упор тут традиционно делается не на медиков, а на покупателей. Пусть они не ждут, пока врач посоветует им какую-либо новинку, а сами требуют ее назначения. Как правило, доктор знает о новшестве из тех же самых рекламных проспектов, что и пациент, а в них куда больше говорится о достоинствах препарата, чем о побочных эффектах. Для фармацевтических компаний овчинка стоит выделки: по некоторым подсчетам, на Земле более миллиарда людей страдает ожирением или имеет избыточный вес; потенциальную прибыль от успешно продвинутого на рынок лекарства и представить себе трудно.

Сейчас, когда пишутся эти строки, самым востребованным на рынке рецептурным лекарственным препаратом для снижения веса по праву считается «Ксеникал», одобренный FDA в апреле 1999 г. За восемь первых месяцев продажи он «заработал» 146 млн. долл.; нетрудно подсчитать, что средство выписывалось за это время 1,5 млн. раз. На следующий год «Ксеникал» одобрила Европейская комиссия, он перебрался через океан, принес уже 207 млн. долл. и встал на третье место в рейтинге медикаментов, производимых компанией «Роше фармасьютикалс». Причина его продолжительного успеха — в некоторых выгодных отличиях от других лекарств для снижения веса. До поры до времени «Ксеникал» активно выписывался врачами и без нареканий употреблялся пациентами.

«Меридиа», «Фен-фен» и аналогичные им препараты подавляют аппетит, воздействуя на центральную нервную систему, чем угнетают психику и порождает повышенную тревожность. «Ксеникал» не имеет таких побочных эффектов — он действует через кишечник. Действующее вещество этого лекарства — орлистат — ингибирует в желудочно-кишечном тракте ферменты, которые расщепляют жир, поступивший с пищей, на абсорбируемые составляющие. Таблетка, принятая перед едой, позволяет доброй трети потребленных жиров проходить через кишечник непереваренными. Следствием могут стать неприятности со стулом, но никак не нервные нарушения.

«Ксеникал» показался многим врачам и пациентам воплощением самой сладкой мечты чревоугодника: ты ешь в свое удовольствие, а лекарство препятствует усвоению поглощенных тобой калорий. Однако в действительности дело обстоит несколько иначе. При употреблении препарата съесть пирожное и насладиться им — вещи почти несовместные. Один из исследователей проблем ожирения сравнил «Ксеникал» с «Антабусом» — средством, которое вызывает отвращение к алкоголю, лишая организм способности усваивать его. Спиртное, употребленное после «Антабуса», вызывает множество неприятных ощущений: неудержимую дрожь, пульсацию в голове и шее, затруднение дыхания, тошноту, рвоту, потливость, жажду, боль в груди, затуманивание зрения и спутанность сознания. Нечто подобное демонстрирует и «Ксеникал» по отношению к жирной пище: съев пирожное, вы будете потом сильно жалеть. «Роше» честно предупреждает потребителя об этом: «Так как препарат блокирует всасывание трети жира, возможны вздутие живота, маслянистые выделения, повышенная перистальтика кишечника, экстренная необходимость опорожнить его и неконтролируемое калоотделение — особенно после употребления излишне жирной пищи». Воистину, орлистат, раззадоренный чизбургером и картошкой фри, может превратить послеобеденный отдых в кошмар.

«Ксеникал» бьет в цель дважды: он предохраняет организм от усвоения части потребленных жиров и одновременного отвращает от жирного рациона питания. Трудно сказать, какое из этих попаданий в большей мере помогает пациентам худеть. Важнее, что добросовестный прием «Ксеникала» перед едой действительно позволяет в некоторых случаях сбросить до 10 % от изначального веса. Однако обычно лекарство действует не так интенсивно. При проведении контрольных испытаний волонтеры, принимавшие препарат, потеряли в среднем всего на 2,9 кг больше, чем те, кому давали плацебо. Также выяснилось, что средство приводит к эффективной потере веса только в первые шесть месяцев применения.

Дневная доза «Ксеникала» стоит около 6 долл., за год набегает более 2 тыс. долл. При прекращении приема потерянные килограммы возвращаются. Тот же, кто использует таблетки постоянно, без перерыва, года через два с ужасом обнаруживает, что снова толстеет: со временем «Ксеникал» перестает действовать на организм. Это печально. Еще огорчительней появившиеся сообщения о серьезных побочных эффектах лекарства, провоцирующего, как оказалось, развитие диабета и печеночной недостаточности.

* * *

Ни один лекарственный препарат для похудания не допущен FDA к применению в течение неограниченного срока, но для потребителей это не помеха, им не нужны ни доктора, ни рецепты: и «Ксеникал», и «Меридиа» можно приобрести через Интернет — была бы кредитная карта. То же относится и к эфедре, чрезвычайно популярному снадобью. Пищевая добавка с таким названием продается и во «всемирной паутине», и в аптеках, и в отделах здорового питания.

Небольшой кустарник эфедра еще более четырех тысяч лет назад считался в Китае чудодейственным лекарственным растением. Прекрасно растет он и на юго-западе США, особенно в штате Юта, из-за чего иногда именуется «мормонским чаем». Классифицируемая скорее как пищевая добавка, нежели как лекарство, эфедра не нуждается в допуске FDA или других федеральных служб. Неудивительно, что она стала компонентом более 200 продуктов, большинство из которых обещают снижение веса или, по крайней мере, прилив энергии.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.