23 ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТЫ НЕ ХОТЯТ УЛУЧШАТЬ КАЧЕСТВО СВОЕГО ЛЕЧЕНИЯ. ПРИЧИНЫ ПАССИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
23
ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТЫ НЕ ХОТЯТ УЛУЧШАТЬ КАЧЕСТВО СВОЕГО ЛЕЧЕНИЯ.
ПРИЧИНЫ ПАССИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ
Как уже отмечалось выше, активная позиция пациента дает возможность значительно уменьшить число диагностических ошибок, назначить оптимальное, наиболее адекватное лечение, уменьшить число осложнений проводимого лечения, сделать диагностику и лечение более безопасными, более прогнозируемыми. То есть умный пациент, включившись в команду медицинских работников, оказывающих ему помощь, может быстрее избавиться от болезни с меньшим числом сопутствующих этому лечению проблем, он всегда более удовлетворен лечением. Активная позиция не только улучшает качество жизни пациента, но в ряде случаев может сохранить ему жизнь.
Почему же при явной пользе включения пациентов в процесс лечения они игнорируют такую возможность? Почему наши пациенты не просыпаются? На мой взгляд, тому есть 5 причин.
1. Пациенты попросту не знают, что от них что-то зависит в их лечении.
2. В России нет структур, учреждений (прежде всего государственных), которые помогали бы пациентам включаться в лечебно-диагностический процесс.
3. Непоощрение медицинскими работниками активности пациентов.
4. Нежелание, боязнь некоторых больных знать свой диагноз.
5. Особенности менталитета российских пациентов.
Остановимся на каждой причине.
1
Как уже отмечалось, врач работает следующим образом. Он получает от пациента информацию, анализирует ее и затем выдает результат. Этот результат зависит от качества представляемой пациентом информации. Если она является недостаточной или ошибочной, таким будет и результат работы врача. И так на всех этапах лечебно-диагностического процесса. Пассивность пациента доктор может компенсировать только частично.
2
В развитых странах в системах национального здравоохранения есть структуры, которые разъясняют пациентам, что им надо делать, чтобы получить от медицины то, что она может им дать, получить полностью. Кроме уже упомянутых, к таким структурам можно отнести National Patient Safety Foundation, The Joint Commission (США). Эти структуры пошагово объясняют пациенту, как он должен работать со своей командой медицинских работников. Существуют специально созданные некоммерческие сайты в Интернете, дающие возможность повысить грамотность пациентов, понять им, как работает врач и вся клиническая медицина в целом. На этих сайтах кратко, понятным и простым языком разъясняется важность активной роли пациента, даются конкретные практические рекомендации для той или иной ситуации. В нашей стране структур, которые могли бы вытащить пациентов из информационного вакуума и невежества, нет. Российские больные представлены сами себе, последствия чего очевидны.
3
Для многих медиков активный пациент, стремящийся контролировать ситуацию, представляется головной болью. Это неправильно. Врачи порой воспринимают таких пациентов как людей, которые лезут не в свое дело. Здесь появляется даже элемент ревности. «В конце концов, кто тут врач, вы или я?» — так думает, а иногда и говорит не очень яркий доктор. Некоторым докторам выгоднее держать больных в темноте неведения. Умному пациенту приходится преодолевать и это. Другого пути, чтобы получить ad maximum от медицины, у него нет. Каким образом умный пациент должен работать с врачом, а если надо и управлять им, отображено в соответствующих разделах этой книги. В патернализме, то есть в отношении к пациенту как к несмышленому ребенку, бывает удобнее работать и администраторам больницы. И это препятствие необходимо преодолевать. Я уже отмечал, что не всегда интересы пациента и интересы врача, интересы больницы в целом совпадают.
Одной из причин непоощрения врачами активности пациентов является то, что изложено в пункте 2. Даже умному пациенту непросто найти независимый, некоммерческий сайт в Интернете по его проблеме. Нередко больные приходят на прием к врачу, начитавшись всяких вредных «глупостей». Такие «глупости» мешают добросовестным докторам делать свое дело. Приходится тратить время, силы на переубеждение подобных людей, на внесение ясности в ситуацию.
Конечно же, нашим пациентам надо заставить чиновников над этим задуматься. Я не оговорился. К сожалению, у нас дело поставлено так, что если чиновнику лично что-то не нужно, для людей вообще он делать ничего не будет. Необходимость создания в России государственных структур, помогающих пациентам включиться в лечебно-диагностический процесс, очевидна. Это не только могло бы увеличить продолжительность жизни наших граждан, но и сэкономить огромные средства. (Последнее должно чиновников заинтересовать.) Пациенты, находящиеся в больницах, вряд ли смогут включиться в этот процесс. Но есть целая армия больных, получающих медицинскую помощь амбулаторно, которые, используя свои права, имеют возможность воздействовать на бюрократов. Есть общественные организации, защищающие права пациента, которые могут заставить чиновников работать. К сожалению, здесь верно известное изречение: «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Без участия пациентских организаций, то есть самих пациентов, эту проблему с мертвой точки сдвинуть в наших условиях вряд ли удастся.
4
Люди бывают разные. Бывают люди сильные, бывают хрупкие. При подозрении, а затем подтверждении наличия тяжелого заболевания пациенты ведут себя непредсказуемо.
Некоторые предпочитают ничего не знать или даже быть обманутыми своими врачами. Это не лучшая форма оказания медицинской помощи, так как напоминает поведение страуса, прячущего голову в песок при опасности. Но такое поведение пациента — это его выбор. И он имеет на это право. «Информация о состоянии здоровья не может быть представлена пациенту против его воли» (ст. 22, ч. З ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Это право мы обязаны уважать.
Никто не заставляет больного быть активным. Если он хочет просто лежать в койке, никто ему мешать не будет. Главное здесь то, чтобы он понимал, что его неактивная позиция может привести к худшему результату лечения. Если он, понимая это, продолжает пассивно лежать в кровати, — это его выбор. Будучи проинформированным, пациент уже сознательно выбирает менее эффективную форму оказания медицинской помощи. Сейчас нет парткомов, которые уговаривали бы, убеждали гражданина получать более качественную медицинскую помощь. В современной России каждый может решать, что ему лучше. Сейчас пациент имеет возможность не только выбрать наиболее оптимальную для себя (именно для себя, а не для всех) форму оказания медицинской помощи, он может вообще отказаться от лечения. Если для него более комфортно быть неактивным в больнице, если он считает, что ему лучше будет вообще без лечения, — насильно заставлять его что-то делать никто не будет.
Чаще всего больные не хотят знать своего диагноза при выявлении у них тяжелой неизлечимой болезни. В советское время, когда между врачом и пациентом взаимоотношения были патерналистскими, мы не говорили пациенту, что у него, например, рак желудка. Мы говорили ему, что у него язва желудка, то есть, по сути, обманывали его. Так вот, я нередко удивлялся тому, как легко верили некоторые пациенты такому обману, то есть неправде, шитой белыми нитками.
Наверное, пациенты, страдающие неизлечимыми заболеваниями, не хотят, чтобы доктора в таких случаях лишали их последней надежды.
Я еще раз повторю, что пациенту даже в таких ситуациях выгоднее знать, что с ним. Когда писателя-фронтовика Бориса Васильева, автора повести «А зори здесь тихие», спросили, чего он стыдится больше всего, он ответил: «Лжи. Любой лжи. В том числе и лжи во спасение». Это ответ одного из столпов нравственности нашего общества, выходца из дворянской семьи, предками которого являются герои Отечественной войны 1812 года. Какой бы горькой она ни была, но все-таки лучше правда. Всегда и везде, несмотря ни на что. Тактически ложью во благо, может быть, и удастся что-то сделать, стратегически неправда — проигрыш.
«Life is tough» (жизнь жестка), «Life is not a all beds of roses» (жизнь не всегда только клумбы с розами) говорят англичане. Людям хрупким о неблагоприятном прогнозе лучше сообщать по этапам, не сразу. Согласно п. 3, ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме». Врачи так и делают.
В отношении «отбирания последней надежды» я отмечу следующее. Мы, врачи, нередко ошибаемся. Поэтому, даже услышав от своего доктора грозный диагноз, у пациента остается пусть призрачная, но все-таки надежда. У вышеупомянутых англичан есть поговорка «While there is life, there is hope». To есть пока есть жизнь, есть и надежда.
Умный, активный пациент — это, прежде всего, независимый, ответственный, свободный, смелый человек. Умный пациент сам управляет своей жизнью, он сам решает, что для него лучше, он сам определяет свою судьбу. Естественно, он это делает, только полностью усвоив и проанализировав информацию, полученную от своего врача.
5
Нужно помнить особенности нашего национального менталитета. Будучи президентом России, Д. А. Медведев в своей известной статье «Россия вперед», отмечал, что одним из тормозов развития нашей страны являются патерналистские настроения в обществе, то есть уверенность в том, что твои проблемы решит кто-то другой (чаще всего кто-то «большой»), но только не ты на месте. У нас были цари, затем были генеральные секретари, которые, по мнению простых людей, всегда должны были решать их проблемы. Задачей простого человека являлось исполнение того, что ему говорят, какой-либо инициативы проявлять не надо было (к тому же это было и опасным). Такая схема работала у нас на протяжении многих веков. Теперь же нашим людям предлагают проявить инициативу, самостоятельность, независимость. Государство из многих сфер жизни ушло. Не всем это понятно, удобно, лучше. Многим комфортнее при патернализме, когда государство многое берет на себя. Другое дело, эта система в целом оказалась менее эффективной, но это уже вопрос следующий.
Отто Бисмарк в свое время говорил: «Русские медленно запрягают, но быстро везут». Мы действительно запрягаем медленно. Другая уже наша русская поговорка — «Гром не грянет, мужик не перекрестится».
Есть у наших соотечественников определенная инертность.
В 2012 году на телевизионном канале «Культура» была серия передач ко дню Победы. Интервьюировали участников войны. Я видел не все передачи, но те, которые удалось посмотреть, вызвали у меня интерес. Мне запомнились воспоминания одного ветерана, который воевал, будучи молодым лейтенантом-минометчиком. И вот он рассказал о том, что его поразило в наших бойцах даже не то, что на фронт они часто прибывали абсолютно неподготовленными, а то, что они не хотели учиться азам военного дела. Многих из них не интересовало, как устроена винтовка, как надо с нею обращаться, даже как из нее стрелять. Они не хотели учиться тому, как надо пользоваться огнестрельным оружием, от которого зависела их жизнь! Лейтенант с удивлением наблюдал какую-то инертность, фатализм, покорность судьбе у своих подчиненных. Что будет, то будет. Убьют, так убьют.
Слушая этот рассказ заслуженного человека, я размышлял о наших пациентах. Что-то здесь есть общее. Попадая на больничную койку, наши пациенты проявляют чудеса инертности, покорности судьбе. Что будет, то и будет. Что судьбой определено, того уж не миновать. Смысла сопротивляться болезни они не видят. Проявлять какую-либо активность они не хотят.
Есть еще особенность. У многих людей я наблюдал такое явление, как абсолютно наплевательское отношение к своему здоровью. Наблюдая за действиями некоторых граждан, приходишь к заключению, что они считают, что никогда болеть не будут и будут жить вечно. В поведении многих прослеживается какая-то детскость, близорукость. Все знают, что переедать (или есть нездоровую пищу), вести малоподвижный образ жизни, не досыпать, курить, злоупотреблять алкоголем, употреблять наркотики — это вредно. Реальное же положение вещей всем известно. Есть люди, которые буквально «жгут свечу с обеих сторон». У организма человека есть запас прочности, но он далеко не безграничен. Склонность к саморазрушению — одна из черт русского характера. Люди, плюющие на свое здоровье, есть во всех странах, но в России их больше. Естественно, подобные граждане не считают нужным знать, как работает медицина, как надо общаться с врачом, как действовать в больнице, чтобы получить наиболее эффективную медицинскую помощь и т. п.
И наконец, надежда на то, что может быть «пронесет», на то, что каким-то волшебным образом удастся прожить без врачей.
Умный пациент должен болеть уже подготовленным. Как я не раз отмечал на протяжении книги, к врачебному визиту, к госпитализации надо соответствующим образом готовиться, необходимо поработать перед этим, выполнить определенное домашнее задание. Порой, когда, например, пациент поступает в больницу, оставив дома медицинские документы, от которых зависит его жизнь, слышишь такое: «А я не знал, что они нужны», «А мне никто не сказал, что их надо взять», «А у меня такое в первый раз», «А я первый раз в больнице». Для того чтобы умереть, достаточно и одного раза. Нет людей, которые не болеют. Элементарные представления о том, как работает врач и медицина в целом, должен иметь любой человек, если он хочет жить долго. Эти элементарные знания необходимы человеку в процессе оказания ему медицинской помощи, а не потом, когда поезд уже ушел. Причем получить эти знания совсем несложно.
Услышав о том, что активная роль пациента дает ему возможность получить более качественную медицинскую помощь, вероятно, найдутся люди, которые скажут: «А я никакой активной роли в своем лечении не играл, и у меня все в порядке. Я и без какой-то там активности получил качественную медицинскую помощь. Я всем доволен».
Дело в том, что если пациент пассивен — это совсем не значит, что его лечить не будут или будут лечить плохо. Во времена патернализма, когда врач к взрослому больному относился как к ребенку, далеко не у всех пациентов результаты лечения были плохими, многие вполне выздоравливали.
А может быть и так, что умный, активный пациент делает все от него зависящее. Он мужественно бьется с болезнью, стоя в этом сражении рядом со своим доктором. Но победить врага в силу объективных причин не удается. Такой сценарий вероятен. Но здесь человек знает, что он взял всё от современной медицины, он получил всё, что она могла ему дать.
Проведу здесь следующую аналогию. Если неответственный пешеход будет переходить дорогу на красный свет светофора (либо в неположенном месте), то его совсем необязательно собьет машина. Так же как нет стопроцентной гарантии того, что при переходе на зеленый свет (либо в положенном месте) ответственный пешеход не попадет в ДТП. Но во втором случае ответственный пешеход делает вместе с органами правопорядка все, чтобы избежать столкновения с автомобилем. (Сотрудники ГИБДД ведь устанавливают светофоры, пешеходные переходы с учетом безопасности движения, заботясь в том числе и о благополучии пешеходов.) Переходя дорогу по зеленому сигналу светофора, в разрешенном месте ответственный пешеход берет от современного уровня безопасности движения на дорогах все, что она ему может дать.
Инфантильный пациент — это пешеход, переходящий дорогу, где и когда ему угодно. Умный, активный пациент — это пешеход, переходящий дорогу в положенном месте, по зеленому сигналу светофора.
Инфантильный больной порой не замечает «пулю, которая пролетела в миллиметре от его виска», а иногда и множество «пуль». Пассивный пациент часто не понимает, какой опасности он по чистой случайности избежал. Например, медицинский работник-наркоман, инфицированный ВИЧ, делает инъекции больным на отделении одним шприцом, «экономя, сберегая» остальные шприцы для продажи. Но до вышеупомянутого пассивного пациента он не дошел, так как упал в изнеможении. Наш пациент выписывается домой по выздоровлении. Он полностью удовлетворен, всем доволен, так как ничего вокруг себя не замечает. Или другой, более частый пример. Дежурный хирург после перевязки больного с тяжелой анаэробной инфекцией приступает к перевязке чистой раны у пассивного пациента, забыв помыть перед этим руки. Наш неактивный больной после этого не заболевает анаэробной инфекцией потому, что во время перевязки он еще получал антибактериальную терапию, назначенную ему по поводу основного заболевания, что и защитило его. И в первом, и во втором случае больной уверен, что все в порядке, что он получает качественную медицинскую помощь. Он не понимает, что чудом избежал смертельной опасности. Активный же пациент в таких ситуациях обратил бы внимание на странности медработника-наркомана в первом случае и вежливо бы потребовал, чтобы доктор вымыл руки перед перевязкой у него на глазах во втором случае. Умный пациент избежал бы опасности в этих случаях не чудом, а проявив активность.
Конечно же, наркоманы не должны работать в больницах, а врач не должен, не обработав руки, делать манипуляцию. Точно так же как и граждане не должны нарушать правила дорожного движения. Но, к сожалению, у нас много чего не должно быть, но оно есть.
Эта книга для умного пациента. Здесь излагается не то, что должно быть или есть только на бумаге, а то, что есть в реальной жизни, что помогает больному человеку, зная реалии, избежать опасностей, улучшить результат лечения, быть удовлетворенным им.
Я как-то слышал слова одного эксперта, адресованные недовольному больному, ищущему правду: «Ты будешь прав, но на кладбище».
Цель этой книги — дать дополнительную возможность пациенту выйти из больницы живым и здоровым.
Я уверен, что вышеизложенные трудности вполне преодолимы. Разумный человек, когда он понимает, что результат лечения зависит и от него, быстро включается и эффективно действует.
Собственно, у нас существует область клинической медицины, где между врачом и пациентом давно уже взаимоотношения партнерские и пациент в своем лечении играет активную роль. Это стоматология. Особенно это хорошо видно в ортопедической стоматологии, где практически все делается за деньги пациента. Современное зубопротезирование шагнуло далеко вперед. Видов зубных протезов существует множество, каждый из них имеет свои показания и противопоказания, а также свою цену. Коронку на зуб можно сделать из простой стали, а можно из драгоценного диоксида циркония. Много проблем решило появление так популярных сейчас зубных имплантов. Выбор у пациента в современной стоматологической клинике огромен. Стоматолог пациенту что-то советует, рекомендует, но окончательное решение принимает больной. Это решение зависит в том числе и от финансовых возможностей пациента. Между клиникой и пациентом заключается договор, где четко указываются права и обязанности сторон. В таких договорах обязанности пациента далеко не абстрактны. Для того чтобы больному за свои деньги получить все, что положено, ему следует вникать во все детали. Везде, где можно, пациент должен контролировать процесс. В противном случае свои деньги, образно выражаясь, он может выплюнуть в плевательницу вместе с оставшимися зубами. Подавляющее большинство наших граждан знают это и, стремясь сохранить здоровье и сэкономить деньги, не ведут себя пассивно у зубных врачей, а с готовностью включаются в лечебно-диагностический процесс. Почти всем в стоматологии правит рубль.
Конечно, стоматология проще и менее затратная, чем, скажем, кардиохирургия. Но основные принципы оказания медицинской помощи те же. Теория для умного пациента при лечении у стоматолога и кардиолога практически одинаковая. И там и там активный пациент получит больше пассивного. И тем не менее в стоматологической клинике больной, как правило, активен, а на кардиологическом отделении, скажем, центральной районной больницы зачастую вручает свое здоровье целиком и полностью воле медицинских работников. Связано это, вероятно, с тем, что в стоматологическом учреждении больной чаще всего платит свои живые деньги, а в больнице его чаще всего лечат бесплатно по полису ОМС. Это вот пациента и дезориентирует, уводит его в сторону.
Сейчас весь мир борется с террором. Силовые структуры делают много в этом направлении. Но сами они же говорят о том, что только их усилий здесь недостаточно. На каждом углу охранника не поставишь. Поэтому в эту борьбу следует включиться всем гражданам. Результат этой борьбы будет лучшим, достичь можно будет намного большего, если на проблему навалиться всем миром, если бдительным будет каждый, если каждый будет знать, что ему делать, как себя вести в критической ситуации.
То же самое должно быть и в клинической медицине. Активность пациента — огромный потенциал. Врачи делают все от них зависящее в борьбе с болезнями. Но результаты лечения станут значительно лучше, если в эту борьбу будут включаться и пациенты — если они будут знать, что от них зависит в лечении, если они будут активны, если они в борьбе с недугами будут стоять рядом со своими докторами.
Пока значительная часть наших пациентов пребывает в состоянии «летаргического сна». Вывести их из него непросто. Здесь надо менять менталитет, разрушать стереотипы. Даже продвинутые больные порой соскальзывают на патерналистские взаимоотношения с врачом, несмотря на явное преимущество партнерства. Бывает озадачиваешься, услышав от пациента вопрос: «А что же мне делать?», после того как, казалось бы, подробно объяснил ему все, передав всю полноту информации по его состоянию и вариантах выхода из него и при этом четко сказав ему, что решение необходимо принять именно ему. Оптимальное для него решение (или решения) по избавлению от проблемы.
В общем-то, такое порой нерациональное поведение больного понять можно. В беде человек инстинктивно ищет поддержку и стремится хотя бы часть проблем с себя снять.
Но даже если пациенту удастся использовать только часть советов, представленных в этой книге, это может существенно продлить ему жизнь, улучшить ее качество после выхода из больницы, избавить от многих проблем.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.